RINGKASAN TEORI HIPERSENSITIVITAS TIPE III T. MUDWAL

DAN PENERAPANNYA PADA DEMAM BERDARAH DENGUE

www.dhf-revolutionafankelijkheid.net

Ringkasan Teori Hipersensitivitas Tipe III T. Mudwal

PENERAPAN TEORI HIPERSENSITIVITAS TIPE III   T .MUDWAL

( The Ghostbuster Team )

www.dhf-revolutionafankelijkheid.net

PENERAPAN TEORI HIPERSENSITIVITAS TIPE III   T .MUDWAL

  • Patokan – patokan pada diagnosa infeksi Dengue
  • Patokan pada terapi infeksi Dengue
  • Kasus – kasus menarik  :
    1. Infeksi Dengue dengan manifestasi syok berulang kali
    2. Infeksi Dengue dengan manifestasi  infark miokard akut
    3. Infeksi Dengue dengan manifestasi gangguan serebral
    4. Infeksi Dengue dengan manifestasi diare
    5. Infeksi Dengue dengan manifestasi sindrom dispepsia
    6. Infeksi Dengue dengan manifestasi gangguan multi organ, anemia hemolitik, MI- MS severe ( severe cardiomegali  dengan infeksi Dengue )

      dan kasus – kasus menarik lainnya ( menyusul )

 

Patokan-patokan pada diagnosa infeksi Dengue

2.

      1. Bila test tourniquet  ( – ) , ulang test tourniquet tiap 8 jam selama 2 hari berturut – turut pada tangan yang berlainan. Atau dilihat kembali pada tempat yang telah dilakukan test tourniquet apakah telah berubah menjadi positif atau tidak
      2. Bila ditemukan adanya gambaran yang mencurigakan dari laboratorium seperti jumlah trombosit telah mendekati 150.000 / mm3 ( < 170.000 mm3 ), adanya gambaran pansitopenia, penurunan trombosit secara signifikan ( ≥50.000 ), diff. count limposit ≤20%,  diff count monosit ≤3%,  Hb > 14 gr % ( pada orang Indonesia < 60 tahun ), Ht > 42 ( orang Indonesia < 60 tahun ), Hb > 15 gr % dan Ht > 45% ( orang Indonesia > 60 tahun), limposit plasma biru ( LPB ) > 4%,, selalu ditanyakan adanya panas walaupun pasien datang dengan keluhan utama bukan oleh karena panas misalnya pingsan tiba – tiba, kesadaran menurun /Strok, sindrom dispepsia hebat, nyeri – nyeri sendi, keringat dingin, lemas tiba – tiba, hematemesis melena, nyeri dada dsb. Bila panas tidak ditemukan, tetapi kelainan laboratorium ditemukan, bahkan setelah diulangpun hasil laboratorium masih seperti itu, infeksi Dengue dianggap sebagai penyebabnya sampai dapat dibuktikan bukan.
      3. Limposit plasma biru ( LPB )akan mencapai nilai tertinggi pada hari ke empat pada infeksi Dengue sekunder dan hari ke tujuh pada infeksi Dengue primer, dan setelah itu akan terjadi penurunan nilai LPB. LPB yang tidak menurun pada pemeriksaan berkala, bukan disebabkan oleh infeksi virus Dengue.
      4. Kriteria WHO 2009 tentang cara diagnosa infeksi Dengue, selalu dijadikan panduan.

Patokan pada terapi infeksi Dengue

Bila pasien dirawat

1. Pemberian metilprednisolon injeksi 125 mg, disertai acid pump inhibitor injeksi dan anti emesis injeksi harus segera diberikan bila kecurigaan akan adanya infeksi Dengue ( Probable Dengue Infection ) telah ditegakkan.  Bahkan juga antibiotik injeksi dapat diberikan pada kasus – kasus yang dicurigai adanya koinfeksi dengan bacterial atau pada kasus – kasus berat seperti syok, hematemesis melena dsb.

2. Pemberian metilprednisolon injeksi dapat ditingkatkan sesuai dengan respon klinis dan cost benefitnya. Bila pasien masuk rumah sakit setelah 4 hari sakit dan pemeriksaan klinis serta laboratorium ulang menunjukkan perbaikan, tunda pemberian metilprednisolon  ( pasien telah masuk dalam fase penyembuhan infeksi Dengue ). Bila terjadi perburukkan pada pasien itu misalnya sesak tiba – tiba, gangguan kesadaran, jumlah trombosit turun lagi, maka metilprednisolon injeksi dapat diberikan.

3. Kontra indikasi pemberian metilprednisolon hanya pada gastric ulcer yang jelas jelas dibuktikan dengan rectal toucher ( melena positif ), atau dengan endoskopi didapatkan perdarahan gaster yang massif. Pada perdarahan gaster yang ringan, metilprednisolon tetap diberikan, karena keuntunggannya lebih banyak daripada kerugiannya. Ke khawatiran akan terjadinya syok yang tiba – tiba akibat aktivasi sistim Kinin dan komplemen  lebih didahulukan daripada kekhawatiran akan bertambahnya perdarahan lambung. Berdasarkan pengalaman hampir seluruh pasien yang datang dengan sindrom dispepsia hebat dan tanpa melena yang disebabkan oleh infeksi Dengue, bertambah nyaman setelah pemberian metilprednisolon injeksi walaupun pada pasien itu juga diberikan acid pump inhibitor dan anti emesis.

4. Cek tensi sesering mungkin, karena dikhawatirkan terjadinya syok hipovolemik secara tiba – tiba.5. Bila pasien tidak dirawat

Berikan metilprednisolon tablet 1 1/2 mg/ kg BB/hari dengan dosis terbagi 2 – 3 kali pemberian.
Berikan juga acid pump inhibitor dan anti emesis

6. Baik dirawat atau tidak pemberian metilprednisolon dosis imunosupressif maksimal 7 hari.

Kasus – Kasus menarik :

 

I. Infeksi Dengue dan manifestasi syok berulang kali
Wanita ( 45 tahun ) datang ke IGD  jam 14.00, 24 /2/11, dengan keluhan utama badan panas sejak malam hari ( 23 /2/11 ) . Panas dirasakan terus –  menerus dan tidak turun – turun dengan obat penurun panas.  Riwayat sering panas, keluar keringat dingin disangkal. Mimisan, gusi berdarah di sangkal. Mual + muntah  – . BAB mencret sejak tadi malam 2 kali tanpa darah dan lendir. Sakit – sakit persendian di sangkal. Batuk, pilek, tenggorokan sakit, kencing sakit di sangkal.
Pemeriksaan fisik di IGD  jam 14.00 , 24/2/11
Tensi : 110/70 ;Nadi 102 x / menit, Respirasi : 20 x /menit,
Temp : 39,2 C. Rumple leed tidak dilakukan.
Pemeriksaan fisik lain : Dalam batas normal.
Laboratorium : Hb 12.0 , leukosit : 10.300 : Trombosit 192.000, Eritrosit : 3,9 juta /mm3, diff count : 0/0/1/93/5/2
Diagnosa yang ditegakan di IGD : Observasi Febris satu hari
Terapi yang di berikan di IGD : cefotaxim injeksi 2 x 1 gr , ranitidin injeksi 2 x150 mg , metamizol injeksi 3 x1 ampul. Ringer lactate infus 500 cc / 8 jam.

Visit  24/2/11  jam 17.00

Observasi febris satu hari et causa Probable Dengue Infection ??
Cek Rumple leed  hasil +
ulang Hb : 11,7 ,leukosit 10.200, trombosit : 188.000, Ht : 33, eritrosit : 3,2 jt /mm3, diff count : 0/0/1/94/4/1.
Diagnosa Probabale Dengue Infection hari ke satu dengan
DD :Bacterial Infection
Terapi yang diberikan :
Amoxillin injeksi 3 x 1gr, metamizol injeksi 3 x1 ampul, omeperazol injeksi 1 x 40 mg, ondansentron injeksi 3 x 4 mg, Ringer lactate infuse 500 cc / 4 jam

Instruksi :
Cek Hb paket 4 jam lagi, bila trombosit < 150.000/mm3  berikan metilprednisolon injeksi 125 mg ( 1 ampul )
Cek tensi tiap 3 jam bila sistolik < 100 guyur  Ringer lactate 1 kolf ( 500 cc ), bila tensi tidak naik lapor ke dokter jaga.

Hasil pemantauan tensi

Jam 02.00 , 25/2/11 :  tensi : 80/60  ->   guyur 1 kolf RL, ->   tensi 100/60
EKG   : sinus  takikardia, HR : 120 x / menit

Jam 06.00 ,  25/2/11 : tensi 80/palpasi  ->     tensi naik 110/70 setelah di guyur 1000 cc RL .

Hasil laboratorium  25/2/11 :

Hb : 10,8 mg /dl, leukosit : 5300/mm3, Trombosit : 160.000 /mm3 , Eritrosit : 3,4 jt / mm3,
Hematrokrit : 30 gr%, Diff count 0/0/0/89/9/2

Natrium : 140 mg/dl, Kalium : 3,7 mg /dl, Clorida : 103 mg/dl, Gula darah sewaktu : 97 mg/dl,Ureum : 18 mg /dl, Creatinin : 0,67 mg / dl, SGOT : 17 U/I, SGPT : 5 U /I, Bil tot : 0,8 mg/dl.

Visit jam 17.00  25/2/11

Pasien minta pulang paksa karena masalah biaya betapapun telah diterangkan bahaya yang akan terjadi.  Sebelum pulang pasien sempat di guyur RL  500 cc karena tensi turun 90/60 mm/Hg dan naik menjadi 110/70 mm/Hg, Nadi 90 x / menit, t : 370C.  Hb paket sebelum pulang  Hb : 10,9 mg/dl, Leukosit : 7.300/ mm3, Trombosit : 158.000/ mm3, Eritrosit : 3,6 jt /mm3, Hematrokrit : 30 gr % , Diff count : 0/0/0/89/6/5.

Terapi yang di berikan saat pulang ( Diagnosa : Severe Dengue )

Untuk 5 hari :

Metilprednisolon 16 mg,5 tablet     ->       2 – 2 -1
Omreprazol tablet 40 mg 1 x 1
Ondansentron tablet 3 x 4 mg

Diskusi

Kasus ini menunjukan bahwa kematian karena infeksi Dengue bisa terjadi sangat cepat ( tanpa harus didahului trombositopenia / perdarahan ). Aktivasi sistim Kinin dan komplemen C3 A, C5 A dapat menyebabkan terjadinya vasodilatasi hebat dari pembuluh darah. Vasodilatasi hebat ini bisa tidak dapat diatasi oleh pemberian cairan kristaloid, bahkan koloid. Sedangkan pemberian dopamine / dobutamin dapat tidak ber efek apapun.

Karena itu pada pasien ini, setelah diagnosa probable Dengue ditegakkan, kita harus berani memberikan metilprednisolon dosis imunosupressif. Tidak diberikan nya metilprednisolon imunosupressif pada saat visit 24/2/11 oleh karena masih ragu akan kedahsyatan efek dari teraktivasi nya sistem Kinin dan komplemen C3 A dan C5 A. Adanya panas , test torniquet yang positif , limposit count dan monosit count yang rendah, trombosit yang terus turun, sudah cukup sebagai bukti, bahwa pada pasien terjadi infeksi virus Dengue walaupun Dengue Blot igG, igM dan limposit plasma biru belum sempat dilakukan.

II. Infeksi Dengue dengan manifestasi Infark Miokard Akut

TN. T ( 64 tahun ), BB : 65 kg, TB : 162 cm
Di konsulkan oleh dokter jaga ke dokter penyakit dalam ( 31/3/11 jam 16.00 )oleh karena syok kardiogenik ( T : 80/60 , N : 88 x / menit, RR : 24 x / menit , t : 360C ). Tensi naik setelah di guyur Ringer lactate 300 cc menjadi 100/70 .  EKG : ST Elevasi V1  s/d V5     Thorak  foto :
mild cardiomegali ; bendungan paru negatif. Rumple leed negatif

laboratoruim : 31-3-11
Hb :14,3 , Le : 12.600, E : 4,6 jt /mm3, trombosit : 170.000,
Ht : 41 gr%. Diff count ; 0/0/0/80/15/5.
CKMB : 121

Pada  anamnesa didapatkan bahwa  pasien 2 hari sebelumnya
( 29/3/11 ), berobat ke IGD RS pada jam 12.00 oleh karena nyeri dada kanan, kiri dan punggung. Tetapi nyeri terutama dirasakan pada punggung. Nyeri dirasakan terus menerus selama 4 jam  ( sejak jam 8 pagi ),  seperti ditusuk – tusuk menyebar ke lengan kiri. Nyeri terasa berkurang bila dipijat atau diberikan obat gosok pengurang nyeri. Dan pasien pun pada tanggal 29/3/11 itu merasa agak sesak .

Tetapi pada saat ini ( 31/3/11 ) sesak berkurang ,nyeri dada dan punggungpun berkurang setelah minum obat dari IGD tanggal 29/3/11. Pasien datang ke IGD lagi karena meras lemas. Mual +, muntah – ,keringat dingin – ,badan panas – .  Pasien mengaku 3 hari ini sangat sibuk. Pasien adalah perokok berat lebih dari 2 bungkus sehari. Riwayat hipertensi (+) 5 tahun dan tensi sistolik berkisar 140-150, riwayat DM (-), riwayat hiperkolesterol (+) 2 tahun.

Catatan pemeriksaan fisik 29/3/11 jam 12.00

T : 150/90, N : 80 /menit, RR : 22 x / menit , t :37 C, EKG : dbn.
Laboratorium Hb : 13,4 , Le : 10.600, Trombosit : 227.000, Ht : 42, E : 4,7 jt /mm3. Chol. Total : 236 mg/dl, HDL : 33, LDL : 131 , diff. count 0/0/0/45/51/4
Trigliserida : 238. SGOT / SGPT / Bil. T : 24/23/0,4, albumin : 3,63,
Na : 142, K : 3,5 , Cl : 104, Ca : 7,7, GDS : 167 mg% Ck MB : 13

Diagnosa yang ditegakkan saat itu adalah ( 29/3/11 )

Myalgia
Hipertensi ringan
Hiperkolestrol

Pasien dipulangkan dengan terapi

Ketorolac  tablet : 3 x 30 mg, Ranitidin tablet : 2 x 150 mg ,    ondansentron tablet : 3 x 4 mg, amilodipin : 1 x 5 mg, asetosal : 2 x 80 mg .

Diagnosa tanggal 31/3/11  ( oleh dokter Sp.PD )

Acut STEMI anterior extensif et causa Dengue infection yang diperberat oleh adanya faktor risiko hipertensi, hiperkolestrol, dan rokok .
Berdasr hal tersebut dilakukan pemeriksaan limposit plasma biru dan Dengue Blot . Di dapatkan hasil LPB positif 14 %, igG – , igM – ,

Diberikan terapi :

Metilprednisolon injeksi 2 x 125 mg
Omeperazol injeksi 1 x 40 mg
Ondansentron injeksi 3 x 4 mg
Metamizol injeksi 3 x 1 ampul
ISDN tablet 2 x 2,5 mg
Enoxaparine sodium (lovenox) injeksi 2×3000 anti (-) xa IU (2×0,3 ml)
Clapidogrel 1 x 1 tablet ( 75 mg )
Asetosal 1 x 80 mg tablet
Infus 2 jalur   1. Hemacel (koloid) 1 kolf / 24 jam
2. Ringer lactate 1 kolf / 6 jam

Instruksi
Cek tensi tiap 3 jam bila sistolik < 100 guyur RL 1 kolf atau 1000 cc, bila tidak naik  guyur koloid ½ kolf atau 1 kolf ( 500 cc ), bila tidak naik infus menjadi 3 jalur

1. Koloid 500 cc / 24 jam

2. Ringer lactate 500 cc / 6 jam

3. Ringer lactate 500 cc + dobutamin 1 ½ ampul /24 jam

Selama pemantauan tensi berkisar antara sistolik 100 s/d 120
Tanggal 4/4/11 pasien minta pulang oleh karena meras sehat.
EKG : ST elevasi pada V1 dan V2 menghilang. ST elevasi pada V3 – V4 – V5 masih ada  .Hb : 12,4 , Le : 14.900, Ht : 34 , Tr : 209.000,
E : 4,0 jt /mm3, diff count 0/0/1/92/5/2 . LPB : 11%, CKMB : 12 .
110/70,  N : 80 x / menit. RR : 20 x / menit , t : 36 C

Terapi yang diberikan saat pulang  :

Metilprednisolon tablet 16 mg , 7 tablet sehari : 3 – 2 – 2  selama 3 hari.

Untuk 5 hari :

Omeperazol tablet 1 x 40 mg
Asetosal tablet 1 x 80 mg
Clapidogrel tablet 1 x 75 mg
Gemfibrozil  tablet 1x 1
ISDN ( isosorbid dinitrat ) 2 x 1 tablet
Ondansentron tablet 3 x 4 mg

 

 

Diskusi

Pada saat awal di IGD 29/3/11  adanya nyeri yang terlalu lama lebih dari 2 jam, nyeri yang berkurang dengan obat gosok, gambaran EKG dan CKMB yang normal,  maka diagnosa dokter saat itu sudah tepat yaitu tidak ada nyeri kardiogenik yang ada adalah nyeri otot. Mungkin yang perlu dilakukan saat itu adalah mengulang Hb paket. Oleh karena saat itu didapatkan limposit count yang sangat tinggi ( 51 % ).
Kemungkinana terjadi kesalahan laboratorium.

Limfosit count yang tinggi seperti itu biasa terjadi pada penyakit keganasan ( acut limfoblastik leukemia ) . Apabila pada saat itu di ulang Hb paket  dan didapatkan limposit count yang < 20% dan dengan dasar itu diberikan terapi metilprednisolon dosis imunosupressif mungkin dapat mencegah terjadinya infark miokard.

Dengan ditegakkannya diagnosa adanya infeksi Dengue pada pasien ini  pada 31/3/11 dengan berdasarkan adanya syok hipovolemik, adanya limfosit count yang rendah, adanya trombosit yang menurun menjadi 170.000 ( dari 227.000  pada 29/3/11) dan positif nya limposit plasma biru, berarti nyeri hebat pada dada dan punggung pada pasien ini 29/3/11 , juga disebabkan oleh infeksi Dengue ( penghancuran komplek imun yang menyebar ke otot dan kemudian dihancurkan oleh makrofag yang sehat)

Setelah terjadinya infak miokard maka pemberian obat – obat vasodilatasi dan antitrombotik harus hati – hati. Sebab pada infeksi Dengue selalu terjadi vasolidatasi dari kapiler dan risiko perdarahan sangat tinggi. Oleh karena itu pada pasien ini  hanya diberikan isosorbid dinitrat 2 x ½ tablet, dan low moleculer weight heparin ( LMVH ) ½ dosis ( harus nya 2 x 0,6 ). Pemantauan terhadap jumlah trombosit dan adanya perdarahan harus selalu dilakukan.  Bila trombosit jatuh < 150.000 dan apalagi bila didapatkan perdarahan yang positif seperti urine menjadi merah atau mimisan , maka ISDN, LMVH, Clapidogrel, dan asetosal harus distop. Pada pasien ini diberikan metilprednisolon dosis yang tinggi ( 2 x 125 gr perhari ), karena mengingat hebatnya komplek imun yang menyebar pada pasien ini .

 

III. Infeksi Dengue dengan manifestasi gangguan serebral

1. Tn. P 16 tahun ,masuk rumah sakit jam 19.30 Kejang-kejang 15x sejak 1 jam sebelum masuk rumah sakit . Kejang ± 5 menit, disertai tidak sadar pada saat kejang. Jam 16.00,  Os merasakan tubuhnya dingin,pegal-pegal,nyeri kepala bagian belakang yang terus menerus,mual dan nyeri perut kiri atas,dan sesak nafas.  Tidak ada riwayat dirawat dan tidak ada penyakit apapun sebelumnya. Sehari sebelum kejang mengeluh batuk kering. Menyangkal demam,mimisan dan pendarahan gusi

Pemeriksaan fisik tgl 28 November 2010

Tensi:100/palpasi, Nadi:100x/menit reguler equal,isi cukup,

RR:24x/menit, S:36,8ºC, Compos Mentis, Rumple leed: (-)

Laboratrium tgl 29 November 2010
Hb:9,8 , Leukosit:900, Trombosit:34.000, Eritrosit:3,4 , Ht:32, Diff count: 0/0/0/75/18/7, SGOT:23, SGPT:9, Bilirubin:1,2, Ureum:22mg, Creatinin:0,5, NA:142, K:3,9 , CL:104 , Ca:8,2
Hb paket ulang 12 jam kemudian
Hb:12,5 , Leukosit:6.800, trombosit:204.000, Eritrosit: 3,9 , Ht:33, Diffcount:0/0/0/69/26/5
→ ENCEPHALOPHATY DENGUE ???
IgM (+),IgG (+) hari ke-2 perawatan
CT-Scan edema serebri

Selama perawatan 5 hari pasien tidak pernah panas dan Hb paket selalu normal

Terapi yang diberikan :

Metilprednisolon injeksi  1 x 125 mg
Fenitoin 2 x 1 tablet
Manitol 3 x 100 cc
Ondansentron injeksi 3 x 1 ampul
Omeprazole injeksi 1 x 40 mg
Infus RL 1 kolf / 4 jam + Diazepam ½ ampul .4 jam
Diazepam injeksi 1 ampul bila kejang
Pada saat pulang diberikan terapi :

Metilprednisolon tablet 16 mg ( BB : 50 kg ) sebanyak 5 tablet :
2-2-1 perhari selama 2 hari
Fenitoin tablet 2 x1/2 tablet selama 3 hari
Omeprazole tablet 1 x 40 mg selama 3 hari
Ondansentron tablet 3 x 4 mg selama 3 hari

Diskusi

Adalah menarik bahwa kasus ini ditangani oleh dokter spesialis penyakit dalam. Kebetulan pada saat itu dokter penyakit syaraf  sedang tidak di tempat sehingga kasus ini di konsultasikan ke dokter ahli penyakit dalam. Apabila dokter spesialis syaraf menangani kasus tersebut, dapat dipastikan bahwa kemungkinan infeksi Dengue dengan manifestasi kejang tidak akan terpikirkan.
Bisa terjadi setelah hasil CT –  Scan didapatkan, pasien akan dikonsulkan ke dokter bedah syaraf untuk tindakan invasif. Kalaupun dokter ahli penyakit dalam dikonsulkan kemungkinan oleh karena gambaran darah tepi yang menunjukan pansitopenia pada saat awal masuk.

Kemungkinan infeksi Dengue pada pasien ini, karena :

      1. 2 jam sebelum kejang – kejang  pasien mengeluh pegal –   pegal, badan dingin,kepala sakit, nyeri perut kiri atas, sesak nafas dan batuk – batuk sehari sebelumnya.
      2.  Adanya gambaran pansitopenia ,padahal pasien mengatakan tidak ada penyakit apapun sebelumnya. Gambaran  pansitopenia menunjukan komplek imun yang menyebar kesumsum tulang dan kemudian dihancurkan oleh system makrofag yang sehat. Gambaran darah  tepi pada sore hari yang menjadi normal kembali menunjukan bahwa proses di sumsum tulang telah selesai.
      3. Limfosit count < 20 % ( pada Hb paket pertama / pagi hari)

 

Berdasarkan hal itu, diminta untuk dilakukan pemeriksaan Dengue Blot dan didapatkan hasil igM ( + ), igG ( + ). Ini menunjukan bahwa sekitar 1-2 bulan sebelumnya pasien pernah mengalami infeksi primer, untuk kemudian terkena kembali infeksi virus Dengue dari tipe yang lain. Tidak timbul panas oleh karena penghancuran komplek imun di sirkulasi sedikit, sehingga tidak merangsang hipotalamus untuk mengeluarkan asam arakhidonat. Komplek imun langsung menyebar ke otak dan sumsum tulang.

2. Tn  A ( 50 tahun )

Pasien masuk IGD 8/3/2011 jam 08.57 wib,  dengan keluhan utama pingsan pada jam 06.00 selama 2 menit. Setelah itu pasien merasa kepala pusing terasa berputar – putar dan kemudian dibawa ke RS.

Perut terasa mual sejak 3 hari ini, intake makanan  yang masuk kurang, muntah ( – ) badan panas disangkal, keringat dingin ( + ) sejak sebelum pingsan. Riwayat HT, DM dan penyakit lainnya disangkal.

Pemeriksaan fisik 8/3/11 2011 di IGD

Tensi : 130/90, Nadi : 60 x / menit
RR : 20 x / menit, S : 36,7°C, kesadaran : Compos Mentis, lain – lain dalam batas normal.

EKG  : dalam batas normal

Laboratorium  8/3/11 :

Hb : 12,6 , L ;13.400, E : 5,6 jt, Ht 39, LED : 3, Diff count : 0/0/1/91/7/1

Kimia Darah

Ureum : 27, Creatinin : 0,8 SGOT : 49, SGPT : 56, Bil Tot : 0,24, Na : 142, K: 3,9 , Cl : 102, CKMB : 16, GDS : 100 mg%

Thorax foto : Mild Cardiomegali

Diagnosa IGD : Vertigo ec, Intake kurang ec, Sindrom Dispepsia

Visit 8/3/11 pukul 16.00 wib :

Syncope e.c Encepalophaty  Dengue ?

Berdasarkan limposit count yang rendah ( 7 ) dan monosit count yang rendah ( 1 ) dilakukan anamnesa ulang dan pemeriksaan Rumple leed. Didapatkan hasil RL positif dan ternyata pasien merasa badan agak hangat tujuh hari ini dan tulang – tulang tersa sakit. Dilakukan pemeriksaan Dengue Blot , hasil igG ( – ), igM ( – ).

Ulang Hb paket 8/3/11 jam 16.00

Hb  : 12,6 , L : 8300, T : 233.000, E : 5,7 , Ht : 40 ,
Diff count : 0/0/0/77/18/5

Visit 8/3/11 di ruangan jam 17.00

Pasien mengeluh kepala masih pusing dan berputar – putar
T : 110/70, S : 36,5 C, RR : 20 x /menit , N : 80 x /menit , lain – lain : dalam batas normal

Diagnosa yang ditegakkan :

Vertigo dan riwayat syncope e.c infeksi Dengue, berdasarkan RL positif, Ht/ Hb > 3 x , adanya riwayat demam, limfosit dan monosit count yang rendah.
Direncanakan pemeriksaan limposit  plasma biru dan profil lipid hasil limposit plasma biru 6% ( hasil didapatkan tanggal 9/3/11 ). Kolestrol total : 225, HDL : 34, LDL : 164, TG : 125

Terapi yang diberikan :

Infuse RL 4 jam /kolf
Betahistin mesilate tablet 3 x 6 mg
Ondansentron injeksi 3 x 4 mg
Ranitidin injeksi 2 x 150 mg
Simvastatin tablet 1 x 10 mg

Instruksi :

Cek tensi tiap 3 jam, bila sistolik < 100 guyur RL 500 cc bila tidak naik lapor dokter jaga

Pasien  10/3/11 jam 16.00 minta pulang oleh karena merasa sehat. Pada catatan status didapatkan pada jam 11.00
( 10/3/11 ),  tensi sempat jatuh menjadi 90/60 dan baru naik menjadi 100/70 setelah di guyur RL 1000 CC ( 2 kolf )

Hb paket 10/3/11  jam 16.00 :

Hb :12,5 , L : 6600, T : 246.000, Ht : 38 , Diff count : 0/0/0/82/14/4

Pemeriksaan fisik :

T : 110/ 70 , RR : 22 x / menit , N : 92 x / menit , S : 37° C

Dengan catatan bahwa pasien pernah syok maka pasien dipulangkan dengan metilprednisolon dosis 1,5 mg/kgBB/hari

Obat yang diberikan :

Metilprednisolon 16 mg 3 x 2 tablet selama 3 hari ( BB : 60 kg )

Selama 5hari :

Omeperazole tablet tablet 40 mg 1 x 1
Ondansentron tablet 4 mg 3 x 1
Simvastatin tablet 10 mg 1 x 1
Betahistin mesilate tablet 2 x6 mg

Diskusi :

Pada pasien ini tidak diberikan Metilprednisolon injeksi karena menganggap bahwa pasien telah masuk dalam fase penyembuhan. Walaupun demikian berdasarkan adanya kemungkinan infeksi Dengue pada pasien ini perintah tetap diberikan pada perawat untuk memantau tensi tiap 3 jam. Kewaspadaan terhadap infeksi Dengue ini menyebabkan syok yang terjadi pada 10/3/11 dapat terdeteksi dan teratasi dengan cepat. Bila tidak ada perintah maka pemeriksaan tensi hanya dilakukann tiap poergantian shift perawat ( setiap 8 jam ). Dengan adanya fenomena syok tersebut metilprednisolon mutlak harus diberikan minimal 2 hari dan maksimal 5 hari ( karena tidak jelasnya riwayat panas pada pasien ).Kemungkinan pada pasien ini panas memasuki hari ke 3, walaupun pada saat masuk ke IGD tidak panas.  Hal ini berdasarkan tinggi nya LPB 6 % pada tanggal 9/3/11 ( kemungkinan hari ke 4 panas ). Berdasarkan penelitian LPB akan mencapai jumlah tertinggi pada hari ke 4 bila infeksi sekunder atau hari ke 7 bila infeksi primer.

LPB adalah sel – sel plasma yang belum matur, tetapi ikut membentuk antibodi akibat terlalu sensitifnya individu tersebut. Akibat hal tersebut antibodi yang terbentuk adalah antibodi yang tidak sempurna ( igG imperfect atau igM imperfect ), yang menurut teori ADE /Secondary hetrologous infection dikatakan sebagai antibody non neutralizing. Sebenarnya setelah didapatkan hasil LPB yang tinggi, kita dapat memberikan metilprednisolon  ( 9/3/11), bahkan pemberian metilprednisolon sebelum hasil LPB masih dapat dibenarkan berdasarkan adanya kemungkinan infeksi Dengue ( riwayat panas walaupun hanya agak hangat dansudah berlangsung 7 hari, adanya test tourniquet yang positif, serta limposit dan monosit yang rendah, dan Ht/Hb > 3 x ). Pemberian metilprednisolon yang cepat ini untuk mencegah terjadinya syok secara tiba – tiba melalui aktifitas sistim Kinin yang dapat terpacu akibat plasma leakage yang kecil saja, tanpa harus terjadi dehidrasi intravaskuler yang nyata. Aktifasi sistim Kinin ini dapat merangsang aktifnya komplemen C3A dan C5A yang kemudian mendegradasi Mast sel ( keluarnya histamine ), atau terjadinya reaksi anaphylaktoid.

IV. Infeksi Dengue dengan manifestasi diare

1. Ny D 60 tahun

Pasien masuk IGD 3/3/11  jam 22.00 , dengan keluhan utama diare 4 – 5 kali sehari, sejak sore hari ,cair, darah ( – ), lendir(-), muntah ( + )2 x , bisa makan dan minum. Badan panas sejak siang hari. Riwayat DM ( + ) 13 tahun, riwayat hipertensi ( + ) 13 tahun.

Pemeriksaan fisik :

T : 200/120, S : 39,6 C , N : 130 x /menit , RR : 32 x /menit
Compos mentis
Pemeriksaan lain dalam batas normal kecuali bising usus    yang meningkat.

Laboratorium di IGD : Hb : 13,9 , L : 17.600 , Tr : 203.000, E : 4,54 jt ,
Ht : 39,3 , Diff count :0/0/0/85/13/2 . GDS : 360 mg%.

EKG tanggal 3/3/11  : sinus takikardia.

Laboratorium ½ bulan sebelum masuk IGD ( saat kontrol di poli dalam )
Hb : 13,5 ,Le : 9600 , Tr : 369.000, E : 4,3 jt , Ht :38, Diff count : 0/1/1/66/27/5. Kol  total : 365 , HDL : 35 , LDL : 161 ,  Tg : 237 ,ureum/creatinin : 36/0,7 , asam urat : 3,9 , kalsium : 9,1 .

Diagnosa oleh dokter IGD 3/3/11 jam 22/30

Diare akut + NIDDM tipe 2 + hipertensi berat + hiperkolesterolemia.

Terapi yang diberikan :

Nacl : 0.9% 500 cc / 8jam, metronidazol infus 500 mg / 8 jam, ranitidine injeksi 150 mg 2 x 1, ondansentron injeksi 3 x 4 mg, amilodipin 1 x 10 mg , digoxin 2 x 0.125 . Simvastin tablet 1×10 mg.

Sliding scale GDS /8 jam.
201-250 actrapid 5 unit
301-350 actrapid 10 unit
301-350 actrapid 15 unit
>350 actrapid 20 unit

Visit dokter jaga 4/3/11 ( oleh karena dipanggil suster jaga)  jam  05.30 , disebabkan pasiennya syok T: 80/60 , N : 104 x / menit, R : 24 x /menit, S : 37,5 °C . GDS : 229 mg %.

Anamnesa  diare sejak jam 22.00 s/d jam 05.30 hanya sebanyak 2 kali saja dengan jumlah ± 100 cc tiap diare ; muntah ( – ).

Terapi dokter jaga :

Guyur RL sampai dengan sistolik 100 atau maksimal 4 kolf ( 2000 cc ), bila tidak naik lapor lagi dokter jaga. Bila naik infus RL 500 cc / 4 jam . cek tanda vital tiap jam bila sistolik tetap < 100 lapor lagi dokter jaga.
Setelah diguyur 1000 cc tensi naik menjadi 100/70

Hasil Thorax foto 4/3/11, jam 10.00: mild cardiomegali, bendungan paru ( – )

Jam 13.00 dokter jaga konsul dokter penyakit dalam oleh karena tensi jatuh lagi menjadi 70/palpasi dan tak naik setelah di guyur 1000 cc RL

Visit dokter spesialis penyakit dalam jam 13.00

T : 80 / palpasi ( post guyur 1000 cc RL ) , N : 110 x /menit , R : 28 x / menit , S : 37,2° C . Kesadaran somnolent , pupil isokor, bunyi jantung : 1 – 2 , regular cepat, HR : 120 x / menit.

Extremitas

 

 

 

 

 

 

Anamesa pada keluarga diare sejak jam 05.30 ( – ) , muntah ( – )

      EKG jam 13.00 sinus takikardia , T inverted V5 – V6 ,HR 120x / menit

Lab terbaru jam 12.00
Hb : 12,6 , Le : 13.700 , Tr : 305.000 , E : 4,0 , Ht : 36 , Diff count : 0/0/1/92/6/1. Widal H : ( + ) 1/ 320. GOT/GPT : 41/ 23, Bil.tot : 0,9, CRP : ( + )
Urin lengkap : normal, Na : 139 , K :2,9 , Cl : 98, CKMB : 19 , GDS :163 mg%]
CRP  ( + )
Cek Rumple leed   ->    ( + )

Diagnosa  :

      • Syok hipovolemik dan encephalopathy ec infeksi dengue hari ke 1
      • NIDDM normo weight tipe 2
      • Hiperkolestrolemia
      • Riwayat hipertensi 13 tahun
      • Hipokalemia ec diare dan muntah

Terapi   :

Guyur RL lagi maksimal 1000 cc atau s/d sistolik 100, secara hati – hati dengan memperhatikan apakah pasien bertambah sesak atau adakah edema paru. Bila tidak  naik, guyur koloid maksimal 2 kolf kemudian laporkan hasilnya.  Berikan langsung metilprednisolon injeksi 250 mg i.v .

Hasil pengguyuran  : Tensi naik 100/70 setelah diguyur 1000 cc RL dan 500 cc hemacel (koloid) ( 1 kolf )

Terapi selanjutnya :

Infus 2 jalur  :

1. RL 500 cc / 6 jam + Kcl 25 meq / 6 jam

2. Koloid 12 jam / kolf

Metilprednisolon injeksi 1 ampul ( 125 mg ) tiap 12 jam
Levofloxasin infus 1 gr 1 x 1
Metamizol injeksi 3 x 1 ampul
Omeprazol injeksi 2 x 40 mg
Piracetam injeksi 4 x 3 gr
Pasang NGT
Diet DM 2100 kal, diet lambung 1
Simvastatin tablet 1 x 10 mg per NGT
Sliding scale gula darah tiap 4 jam

GDS  251 – 350 : actrapid 5 unit
>350      : actrapid 10 unit

      Fargoxin (digoksin) injeksi 1cc setiap 6 jam,bila HR > 100 x / menit

Pindah ICU :

Visit 5/3/11 jam 19.00

KesadaranCompos Mentis , T : 180/100 , N : 80 x /menit , R : 20 x / menit ,

Ekstremitas

 

 

 

 

 

diare : ( – )  , Dengue Blot :  igG ( – ) , igM ( – ) , Na : 139 , K :
3,2 , Hb : 12,6 , Le :22.200 , Tr : 223.000 , E : 3,97 jt , Ht : 35 , Diff count : 0/0/0/93/5/2 ,
Gula darah selama pemantauan berkisar 200 – 400 mg%

Terapi  :

Pindah kembali ke ruangan

Infuse 2 jalur  :

1. Koloid 500 cc / 24 jam
2.RL 500 cc /8 jam + Kcl 15 meq / 8 jam

Piracetam injeksi 3 x 1 gr
Metilprednisolon injeksi 1 x 125 mg
Omeprazol injeksi 1 x 40 mg
Levofloxasin infuse 1 x 1 gr
Metamizol injeksi 3 x 1 ampul
Sliding scale / 8 jam

201 – 250 : actrapid 5   unit
251 –  300 : actrapid 10 unit
301 – 350 : actrapid 15 unit
>351  : actrapid 20 unit

Visit 6/3/11

Kesadaran Compos Mentis Extremitas

 

 

 

 

 

T : 140/80 , R : 22 x /menit, S : 36, 5 C , N : 92 x / menit.

Laboratorium :
Na: 139, K: 3.2, Cl: 104, Hb: 12 gr/dl, Le: 18,000 /mm3, Tr: 180,000 /mm3, E: 4.0 ,
Ht: 35%, Diff count: 0/0/0/95/4/1

Pasien minta pulang karena kesulitan biaya dan merasa sudah sembuh

Terapi saat pulang  :

Metilprednisolon tablet 16 mg : 3 x 2 tablet p.c selama 2 hari ( BB : 60 kg )

Untuk 5 hari :

Levofloxacin tablet 500 mg 1 x 1
Ondransentrone tablets 4 mg 3 x 1
Simvastatin1 x 10 mg
Metformin tablet 500 mg: 2 x 1 (pagi-sore)
KSR 1 x 1 tablet

Tunda obat darah tinggi.
Kontrol setelah obat habis, sebelum kontrol cek Hb paket, GDS, kolestrol total, LDL , HDL, Trigliserida dan kalium.

Diskusi  :

 Pasien ini mengalami syok sampai dengan 2 kali yaitu tanggal 4/3/11 pada jam 05.30 ( 7,5 jam setelah masuk RS ) dan jam 13.00 ( 7,5 jam dari syok yang pertama ). Bahkan pada syok yang kedua pasien jatuh pada keadaan somnolent.

Dengan naiknya tensi setelah pengguyuran cairan, menunjukkan bahwa syok tersebut adalah syok hipovolemik ( bukan syok kardiogenik, syok sepsis atau syok neurogenik ). Diare yang hanya 2 kali sejak masuk RS 3/3/11 jam 22.00 s/d jam 05.30 ( 4/3/11 ), dan diare yang berhenti sejak jam 05.30 s/d jam 13.00 menunjukakan bahwa bukan diarelah yang menyebabkan syok hipovolemik. Begitupun kemungkinan syok karena hiperglikemia atau diabetik ketoasidosis  tidak dapat dikatakan sebagai penyebab terjadinya syok hipovolemik dan jatuhnya kesadaran pada pasien ini. Karena pada saat itu GDS hanya 229 mg% dan 163 mg%. Syok yang sangat cepat pada pasien ini lebih tepat dikatakan disebabkan oleh aktivasi sistim Kinin, aktivasi komplemen C3A dan C5A dan kemungkinan juga reaksi anaphylaktoid akibat degranulasi sel Mast ( seperti yang telah diterangkan pada kasus infeksi Dengue pada vertigo ).

Adanya panas, test torniquet yang positif, limposit dan monosit count yang rendah, mrnunjukan  adanya infeksi Dengue pada pasien tersebut. Begitupun dengan penurunan kesadaran, disebabkan oleh karena penyebaran komplek imun pada serebral.

Dengan dasar itulah metilprednisolon dosis imunosupressif tinggi sampai 250 mg diberikan pada pasien ini, betapapun manghadapi risiko  naik nya gula darah dan bertambahnya infeksi bakterial pada pasien ini. Ternyata metilprednisolon dosis tinggi ini memberikan hasil yang baik sehingga dalam waktu yang sangat singkat ( 1 hari ), kesadaran menjadi compos mentis kembali dan gerakan extremitas normal kembali.

2. Ny. D 80 tahun

BAB / mencret selama 2 hari dengan frekuensi lebih dari 10 kali sehari, konsistensi cair, darah (-),lendir (-). Badan panas 2 hari ini siang dan malam mual,muntah (+) masih bisa makan dan minum walaupun sedikit, Keluhan lain tidak ada.

Pemeriksaan fisik Tgl 17 Februari 2011
Tensi :110/70,S: 38°C,N: 100x/menit, RR: 20x/menit,Rumple leed: (-)
Laboratorium:

Hb: 12.3, Leuco: 4300, Trombo: 153 000, Erytrocyt: 3.8, Hematocryt 36,
Diff: 0/0/0/89/8/3, Glucose: 57, U: 71-creatinin: 1.2, SGOT: 29, SGPT: 18, Bilirubintotal: 0.8, sodium: 138, potassium: 2, 7, CL: 107,
Calcium: 8.4
Dangue blood: IgG (-), IgM (-)

WIDAL

S.Ty.O: 1 / 320, S.P.Ty.AO: 1 / 80
S.P.Ty.BO: (-), S.P.Ty.CO; (-)
S.Ty.H; (-), S.p.Ty.Ah: (-)
S.P.Ty.BH: 1 / 320, S.P.Ty.CH: (-)
VISIT tanggal February 18, 2011
MASIH ADAKAH KEMUNGKINAN Dengue infection ??

Masih, oleh karena limposit count rendah ( 8 % ) dan monosit count rendah ( 3 % ). Dengan dasar itu dilakukan pemeriksaan Rumple leed ulang dan ternyata memberikan hasil yang positif. Dan dilakukan pemeriksaan Hb paket ulang dan ternyata didapatkan trombositopenia

(Hb: 11.3, Le: 4300, Tr: 129 000, E: 3.54, Ht: 33, Diff count: 0/0/1/90/7/2)

Diagnosa : Diare akut ec Dengue infection hari ke 1

Terapi :

Metilprednisolon injeksi 125 mg 1 x 1
Obat anti diare
Koreksi kalium
Ringer lactate 500 cc / 4 jam

Instruksi :

Cek tensi setiap 3 jam, bila sistolik < 100 guyur 1 kolf RL. Bila  tidak naik lapor dokter jaga.

Pasien pulang pada hari ke 3 perawatan tanpa keluhan dan laboratorium normal.

Terapi saat pulang :

Metilprednisolon 16 mg sebanyak 4 tablet : 2 x 2 tablet ( pagi – sore ) selama 1 hari ( BB :40 kg )

      Untuk 3 hari :

Omeprazole tablet 40 mg 1 x 1
Ondransentron tablets 4 mg 3 x 1

V. Infeksi Dengue dengan manifestasi sindrom dyspepsia

1. Tn. R 64 tahun

Mual-mual dan muntah terus menerus sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Sakit-sakit pada persendian,perut perih. Tidak ada demam. Pergi ke dokter dan dianjurkan dirawat. Tidak ada riwayat sakit maag.

Pemeriksaan fisik tgl 8 Februari 2011

Tensi:110/70, Nadi:100x/menit, RR:22x/menit, S:36,5˚C
Nyeri tekan pada daerah epigastrium

Laboratorium :

Hb: 15.6 mg /dl, Leukocytes: 7.300/mm ³, Platelets: 171.000/mm ³, Erythrocytes: 4.700/mm ³, Ht: 46gr%, Diff: 0/0/0/76/13/1, LED: 15

VISIT tanggal 9 February 2011

MASIH ADAKAH KEMUNGKINAN SINDROM DISPEPSIA ec DENGUE INFECTION ???

Masih berdasarkan :

1. Rendahnya limposit dan monosit count. Limposit dari sirkulasi bergerak ke timus, untuk berubah menjadi sel limposit B dan sel limposit T. Kemudiaan sel tersebut masuk ke sistim retikuloendotelial. Monosit rendah, karena rusak akibat terinfeksi virus ( merupakan sel target dari virus Dengue ).

2. Tidak adanya panas merupakan hal yang biasa pada usia tua ( > 60 tahun ), yang terkena infeksi virus ataupun bacterial.

3. Sindrom dyspepsia hebat merupakan gejala klinik yang sering terjadi pada infeksi Dengue.

4. Untuk orang Indonesia > 60 tahun Hb > 15 gr%, Ht > 45 gr%  harus dicurigai adanya plasma leakage.

Berdasar hal tersebut dilakukan cek ulang Hb paket pada tanggal 9/2/11 dan didapatkan trombositopenia(Hb: 15.7, Le: 6500, tr: 124 000, E: 4.5 jt / mm3, Hct: 44 gr%, Diff count : 0/0/0/90/8/2).

Diagnosa :Dengue infection with warning sign hari ke 1
Terapi :
Metilprednisolon injeksi 1 x 125 mg
Omeprazol injeksi 1 x 40 mg
Ondansentron injeksi 3 x 8 mg
Infuse 2 jalur :

1. RL 500 cc / 6 jam

2. Nutrisi infus (aminofluid 500 cc/ 12 jam selama pasien susah makan

Instruksi :
Cek tensi setiap 3 jam, bila sistolik < 100 guyur RL 500 cc dan bila tidak naik lapor dokter jaga.
Pasien pulang setelah 3 hari perawatan tanpa keluhan dan laboratorium normal.

Terapi yang diberikan saat pulang :
Metilprednisolon tablet 16 mg sebanyak 5 tablet : 2-2-1 p.c ( BB : 50 kg ) diberika selama 1 hari

omeprazole tablets 40 mg 1 x 1 tab —> untuk 3 hari
Ondansentron tablets 4 mg 3 x 1     —> untuk 3 hari

2. Tn B(80 tahun)
Datang ke RS tanggal 3 Maret 2011 pkl. 22.00 wib, oleh karena badan panas sejak pagi hari ( pkl 09.00 wib pagi ). Pasien tanggal 27/2/11 s/d 28/2/11 baru saja di rawat di RS oleh karena sindrom dyspepsia dan hipertensi.

Pulang dari RS dengan obat – obatan  :
Amlodipine tablet       1 x 5
Omeprazole capsul    1 x 40 mg
Ondansentron tablet   2 x 4 mg
Clobazam                   1 x 1 ( malam )
Jadi pasien ini baru 3 hari di rumah telah di rawat kembali.

Pemeriksaan fisik tgl 3/3/2011 di IGD :

Tensi : 150/80, Nadi : 100 x / menit,RR : 22 x /menit, S : 38,6 C, Rumple leed ( + )

Laboratorium :

Hb: 14.4 mg / dl, leukocyte count: 13,200 / mm3, platelets: 136.000/mm3, Erythrocytes: 5.1 million / mm3, Hct: 43 gr%, diff count; 0/0/1/94/5/0

Dengue Blot: IgG (+)
IgM (-)

 

Diagnosa  :  Dengue infection with warning signs dengan panas hari ke nol Laboratorium pada saat pertama kali dirawat ( pemeriksaan Rumple leed tidak dilakukan )
Tanggal 27/2/11                                                 tanggal 28/2/11
Hb : 11,8                                                             Hb : 12,9
L : 6800                                                               L : 8.000
E : 4 jt                                                                  E : 4,4 jt
Ht : 34                                                                  Ht: 36
Dfe:  0/0/0/70/22/8                                               Dfe:0/0/0/72/21/7
Tr : 164.000                                                         Tr : 152.000

Diskusi :
Pada tanggal 27/2/11 saat trombosit 164.000 seharusnya dilakukan pemeriksaan Rumple leed (RL ). Terlebih lagi pada saat trombosit jatuh menjadi 152.000 pada tanggal 28/2/11. Walaupun demikian, meskipun tidak dilakukan pemeriksaan RL atau RL dianggap ( – ), diagnosa probable Dengue dengan sindrom dispepsia tidak dapat disingkirkan. Hal ini  berdasarkan adanya penurunan trombosit mendekati 150.000 dan sindrom dispepsia hebat yang merupakan suatu hal yang biasa terjadi pada infeksi virus Dengue.

Dengan dasar itu pasien seharusnya disarankan untuk tidak pulang dulu selama minimal 3 hari lagi ( sampai hari ke 5 sakit ) dan langsung diberikan metilprednisolon injeksi 1 x 125 mg (walaupun pasien mengeluh sindrom dispepsia hebat). Pasien pun seharusnya baru dipulangkan bila trombosit > 160.000 atau mendekati trombosit pada saat masuk selama 2 hari berturut – -turut dan tidak ada panas. Bila pasien tetap minta pulang, padahal trombosit belum naik s/d 160.000 berikan metilprednisolon  oral 1,5 mg / kgBB/ hari dengan dosis terbagi 2 -3 kali pemberian dan berikan juga acid pump inhibitor dan anti emesis. Pada pasien ini tidak diberikan metilprednisolon karena dokter terfokus pada sindrom dispepsianya dan belum didapatkannya limposit dan monosit count yang rendah.

Comments are closed.