DISKUSI KASUS KEMATIAN PASIEN DEMAM BERDARAH DENGUE

T. MUDWAL

Pendahuluan

Infeksi dengue merupakan ilmu yang harusnya selalu didiskusikan  secara terus menerus oleh dokter-dokter Indonesia, terutama dokter spesialis penyakit dalam terlebih lagi dokter spesialis penyakit dalam konsultan penyakit tropik infeksi. Indonesia secara potensial merupakan negara terbanyak di dunia yang mengalami infeksi dengue. Di lain pihak terapi yang diberikan dan sangat menentukan kesembuhan atau kematian ataupun sequelle seumur hidup (ITP, anemia aplastik, stroke ec cerebral dengue) tergantung dari patogenesis dan patofisiologi yang diyakini dokter tersebut yang sampai saat ini masih kontroversial. Persentase sekecil apapun dari angka kematian ataupun squelle tetaplah besar (mencapai ribuan orang) karena yang terkena infeksi dengue mencapai jutaan orang.

Berdasarkan cara estimasi WHO 240 juta manusia Indonesia potensial terkena infeksi dengue (Indonesia Dengue Potential Infected/ IDPI) sedangkan yang diperkirakan terkena infeksi dengue setiap tahunnya minimal adalah 4,8 juta manusia Indonesia (Indonesia Dengue Infection/IDI = 2% IDPI). Estimasi secara WHO juga memprediksi jumlah kematian baik in patient maupun out patient berkisar 1-5% dari IDI (4800-24000 orang setiap tahunnya). Di lain pihak, apabila kita berani mengatakan bahwa semua penderita trombositopenia yang merana seumur hidupnya itu (ITP kronik) disebabkan oleh infeksi dengue (oleh karena penyakit itulah yang paling banyak menyebabkan trombositopenia) maka 8435 orang manusia Indonesia akan menderita ITP, baik yang terjadi pada masa kanak-kanak maupun setelah dewasa. Angka itu, di luar angka manusia Indonesia yang menderita gangguan atau penurunan dari seluruh jenis sel  darahnya baik Hb, lekosit, maupun trombosit (anemia aplastik) yang diperkirakan juga terutama disebabkan oleh infeksi dengue. Saya membuktikan pada tahun 1997, bahwa pada pasien DBD yang datang dengan panas sebelum hari kelima, maka hiposelluler pada sumsum tulang akan terjadi pada 63,6% pasien. Dan bila datang pada hari ke 5 s/d hari ke 7, maka hiposellularitas sumsum tulang akan terjadi pada 11,8% pasien. Bila diambil angka rata-rata maka 37,7% pasien DBD akan mengalami hiposelluler pada sumsum tulangnya. Atau bila dikalikan dengan jumlah manusia Indonesia yang kemungkinan terkena infeksi dengue adalah 37,7%x4.800.000 = 1.809.600 orang. Dan bila dari angka itu hanya satu saja dari 1000 pasien yang mengalami hiposelluleritas itu menjadi persistent (terjadi anemia aplastik seumur hidupnya) maka 1810 orang manusia Indonesia mengalami anemia aplastik persistent setiap tahunnya.

Dengan terus bertambahnya populasi bangsa Indonesia, sulitnya membuat suatu ekosistem yang baik, bertambah baiknya sistem transportasi, kemampuan virus dengue untuk mengubah materi genetiknya supaya bisa menginfeksi manusia atau sebaliknya yaitu berubahnya struktur genetik dari manusia sehingga lebih mudah diinfeksi oleh virus dengue, maka kemungkinan masalah infeksi dengue akan terus mengancam bangsa Indonesia selama-lamanya.

Dengan dasar-dasar di ataslah, saya pikir sangat perlu bagi kita semua untuk mendiskusikan masalah infeksi dengue, terlebih lagi suatu kematian yang diperkirakan karena demam berdarah dengue. Kematian yang menurut saya tidak boleh terjadi pada seorang wanita muda yang dirawat hanya karena panas satu hari saja pada saat masuk rumah sakit yang pertama (RS swasta) dan tanpa gejala klinik lain yang berarti.

Diskusi atas tulisan ini sangat saya harapkan demi mencapai pengertian yang lebih tinggi dalam masalah infeksi dengue dan demi membantu masyarakat Indonesia tercinta.

Kasus

Diambil dari abstract kongres nasional PETRI Semarang 8-10 Juli 2011

Dengue Shock Syndrome

Case Report

Mirna N Praptini*,Soroy Lardo**, Leonard Nainggolan***

* Department of Internal Medicine Dr Cipto Mangunkusumo Teaching Hospital

Indonesian University School Medicine Jakarta

** Division of Tropical Medicine and Infectious Diseases Department of Internal

Medicine Gatot Soebroto Central Army Hospital

*** Division of Tropical Medicine and Infectious Diseases Department of Internal

Medicine Dr Cipto Mangunkusumo Teaching Hospital-Indonesian University School

Medicine Jakarta


Abstract

Introduction. Increasing morbidity with higher incidence of dengue hemorrhagic fever.

Method. Post hoc analysis in 2 dengue Shock Syndrome (DSS) cases which hospitalized about the same time at Gatot Subroto Central Army Hospital

Result. Hemoconcentrated, at the fifth day of fever, a 22 year-old female and 25 year-old male were diagnosis with DSS. Both patients were intensively monitored. Both overweight, secondary infection, hypoalbuminemia, no hypocholesterolemia, no hypertiglyceride, SGOT/SGPT not more than 3 times normal value in admissions. Both got antibiotic, colloid and crystalloid from the beginning of hospitalization. First patient died with multi organ failure while the second patient survived.

Discussion. The first patient consciousness dropped to soporous, along with pulmonal edema and pleural effusion, breathing failure, DIC, Hb drop to 6 g/dl, acute hepatic failure signed by SGOT increase to 4040, SGPT 920 without icteric and still stable blood pressure. Her thrombocyte goes better but clinically became worst, at 12th day fever she passed away in ICU. The other patient was hospitalized with black diarrhea and good hemodynamic, respiration rate of 28x/min, pulmonary edema and massive pleural effusion. The shock syndrome was due to plasma leak caused by immunology process. The first patient was though to not having adequate therapy from her previous hospital while the second patient was late to diagnose and treat.

Conclusion & Suggestion. Caused by immunological process, plasma leak is specific in DHF and DSS patients. Hypoalbuminemia, high Body Mass Index, and age, was said to be a predictor of DHF while SGOT, cholesterol and triglyceride were not. The grave prognosis DSS could not be predicted while hemorrhage or organ failure had not happened. Diagnosis and management according to WHO guidelines should be carefully applied.

Key words: Dengue Shock Syndrome (DSS).


Diambil dari e mail t.mudwal@yahoo.co.id

Ilustrasi Kasus


Dua kasus Sindrom Renjatan Dengue masuk pada saat hampir bersamaan di RSPAD Gatot Subroto dan dirawat di Intermediate Ward dan ICU. Kasus pertama adalah wanita, Nn.Y, 22 tahun, dengan demam tinggi 5 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Karakteristik demam sesuai viral yakni tinggi mendadak dan tidak turun dengan pengobatan disertai sakit kepala dan nyeri tulang. Pasien sebelumnya dirawat di RS swasta selama 5 hari lalu pindah ke RSPAD Gatot Subroto pada hari ke-5 sejak mulai demam karena masalah asuransi. Selama dirawat di RS swasta trombosit pasien baru saja turun ke angka dibawah 100.000 2x tanpa hemokonsentrasi dan gejala klinis yang berarti, namun pasien masuk RSPAD dalam kondisi syok, tekanan darah 80/60 mmHg dan nadi 112x/menit, lemah, napas 24x/menit, suhu 36° C dan menstruasi hari pertama sehingga pasien dipindahkan ke ruang rawat dengan monitoring yang lebih ketat, dimana darah perifer pasien saat masuk RSPAD adalah Hb 14,7 g/dl, Ht 44% (hemokonsentrasi), Leukosit 2.700 dan Trombosit 33.000.

Antibodi anti dengue IgM dan IgG diperiksakan pada hari ke-5 demam hasilnya negatif dan positif. Trombosit pasien mencapai angka terendah 12.000 lalu naik namun lalu pada hari ke-4 rawat (hari ke-9) pasien mengalami penurunan kesadaran hingga sopor, bersamaan dengan edema dan efusi pleura, gagal nafas, DIC, penurunan Hb sampai 6 g/dl, dan gagal hati akut yang ditandai dengan peningkatan SGOT sampai 4040, SGPT 920 dengan klinis  tidak ikterik sedangkan tekanan darah stabil di 100/60 mmHg. Pasien direncanakan MRI kepala karena suspek perdarahan intrakranial, dan dipasang CVP, transfusi PRC, FFP dan kriopresipitat, pemberian heparin dan antibiotik Meropenem selain terapi DHF-nya, di samping terapi dari neurologi berupa manitol 4×125 cc dan citicholin 2×500 mg, sedangkan pulmo tidak memberikan terapi. Pada hari ke-4 rawat (hari ke-9) sebenarnya trombosit pasien sudah mulai naik namun klinis perburukan sampai akhirnya pada hari rawat ke-7 (hari ke-12) pasien meninggal dunia di ICU.

Kasus kedua adalah laki-laki, Tn. E, 25 tahun, masuk dengan keluhan demam disertai mencret sejak 4 hari SMRS (muncul bersamaan), dengan karakteristik demam khas viral yaitu mendadak tinggi disertai mencret hitam. Karena mencret pasien hitam dan pasien mengaku mencret 1 gelas tiap 10 menit dengan tekanan darah 120/90 mmHg namun nadi cepat 108x/menit, napas 28x/menit, suhu afebris, dan terdapat edema paru dan efusi pleura masif (vesikuler menurun, rhonki dan wheezing di kedua lapang paru) saat masuk (hari ke-5), dengan daraf perifer Hb 14,5 g/dl, Ht 42%, Leukosit 12.100, dan trombosit 9.000, pasien dirawat di Intermediate Ward dengan diagnosis DHF grade III dengan presyok dan dugaan infeksi bakteri. Pasien diberikan RL 40 tpm, HaEs 10 tpm, Ceftriaxon 1 x 3 gram dan Ranitidin, serta ventolin, furosemide dan rencana pemasangan CVP walau sampai akhir tidak dipasang karena klinis perbaikan. Dalam perawatan trombosit terendah pasien adalah 6.000 pada hari ke-5 yang pada hari ke-8 sudah naik sampai 199.000 namun Hb turun sampai 9 g/dl dan leukositosis yang kini sudah menurun menjadi 7.100 namun hasil analisa gas darah (AGD) belum baik (pO2 dibawah 60 mmHg dengan masker 8 l/menit) pada hari ke-5 rawat (hari ke-8) walau klinis pasien membaik. Pada hari pertama rawat pasien mengalami nyeri perut dan ditemukan kemungkinan adanya perdarahan intra abdominal melalui USG (tidak dipungsi) namun pada hari ke-8 sudah membaik walau Hb belum stabil. Pasien diberikan furosemide untuk edema parunya. Pada hari ke-13 pasien dipindahkan ke ruang rawat biasa karena klinis dan AGD perbaikan. USG abdomen ulang dan abdomen 3 posisi pasien menunjukkan adanya asites dan sampai pada hari ke-17 trombosit pasien dan leukosit terus naik sampai angka 16.200 dan 774.000 sehingga pasien belum dipulangkan.

Persamaan pasien adalah usia muda, mengalami kebocoran plasma berupa efusi pleura (dari data foto yang ada hari ke-5 dan hari ke-4), IMT overweight (24,8 dan 24,2 kg/m2), hipoalbuminemia, tidak hiperkolesterolemia dan tidak hipertrigliserida, SGOT/SGPT pada awalnya tidak meningkat lebih dari 3x nilai normal, sedangkan prediktor DBD lainnya seperti LDH dan CK tidak diperiksakan. Persamaan lain adalah pemberian antibiotik sejak awal masuk dan pemberian koloid di samping kristaloid sampai hari ke-7. Sedangkan perbedaan terapi pasien adalah jenis kelamin, dan pada pasien yang selamat diberikan terapi furosemide untuk edema parunya.

Lampiran 1. Rekapitulasi Laboratorium


REKAPITULASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Nama: Nn. Y (MRS 4 Januari 2010), RM: 34 25 57

TB: 158 cm, BB: 62 kg

TANGGAL

31/12

2/1

3/1

4/1

4/1 pk 20

5/1 pk 00

5/1 pk 18

DPL (NILAI NORMAL)

LED

0,0-20 mm

Hb

12-14 g/dL

13,4

12,7

12,4

14,7

15,1

14,2

11,7

Ht

37-43%

40

38

36

44

46

43

36

Eritrosit

4-5 jt/uL

4,4

4,2

4,1

4,9

5,4

5

4,2

MCV

82-92

86

85

86

MCH

27-31

28

28

28

MCHC

32-36

33

33

33

Leukosit

5-10.103/Μl

7.300

1.700

1.200

2.700

4.000

4.000

5.400

Trombosit

150-450.103

176.000

104.000

71.000

33.000

12.000

23.000

15.000

Diff count

0-1/1-3/2-4/30-70/20-40/2-8%

KIMIA

Ureum/Kreatinin

10-50/0,5-1,5

32/1,0

32/0,6

37/1,4

CCT hitung

Na /K/Cl

135-145/3,5-5,5/100-106

138/3,7/102

137/4,2/101

132/4,2/101

As. Urat

2.5-6 mg/dL

SGOT/SGPT

<35 /<35 U/L

72/64

4.040/920

Albumin/globulin

3,5-5,5/1-4

2,2/2,1

Protein Total

5.5-8.7

Bilirubin T/D/I

0-1/1-0,3/0-0,7

2,7/1,5/1,2

ALP

8-145

CHE

5200-12900

Gamma GT

4-25 U/L

Amilase

35-140 U/L

Lipase

0-190 U/L

GDS

<200

129

116

GDP

75-115 mg/dL

GD 2jam PP

<200

HbA1C

3,8-6,4

Kolesterol total

<200

68

HDL

<100

LDL

40-60

Trigliserida

<200

182

CCT ukur

75-128

kreatinin urin

90-300

volume urin

prot.kuant urin

AGD

PH/PCO2//HCO3

Po2/Sat O2/TCO2

Darah vena

URINALISIS

warna

kejernihan

sedimen

sel epitel

leukosit

eritrosit

silinder

kristal

bakteri

BJ

pH

protein

glukosa

keton

darah/Hb

bilirubin

urobilinogen

nitrit

esterase leukosit

lain-lain

1/1

Malaria (-)

Tubex (-)

IgM/IgG anti dengue (-/+)

Widal PT H +1/160

TANGGAL

6/1 pk 00

6/1 pk 12

8/1 pk 4,11

8/1 pk 13 post transfusi

8/1 pk 20

9/1 pk 5

DPL (NILAI NORMAL)

LED

0,0-20 mm

Hb

12-14 g/dL

10,4

8,4

10,5

11,5

12,2

11,7

Ht

37-43%

29

25

32

35

39

37

Eritrosit

4-5 jt/uL

3,6

3

3,6

4

4,3

4,1

MCV

82-92

80

87

87

90

89

MCH

27-31

29

29

29

29

28

MCHC

32-36

36

33

33

32

32

Leukosit

5-10.103/Μl

6.400

5.400

8.900

8.200

9.300

8.100

Trombosit

150-450.103

25.000

42.000

79.000

98.000

85.000

81.000

Diff count

0-1/1-3/2-4/30-70/20-40/2-8%

0/2/3/74/19/2

KIMIA

Ureum/Kreatinin

10-50/0,5-1,5

41/1,1

56/1,7

75/2,4

CCT hitung

Na /K/Cl

135-145/3,5-5,5/100-106

135/4,2/102

141/3,5/105

144/3,5/105

154/3,4/110

As. Urat

2.5-6 mg/dL

SGOT/SGPT

<35 /<35 U/L

18/23

114/2,1

Albumin/globulin

3,5-5,5/1-4

2,5/1,9

3,1

Protein Total

5.5-8.7

Bilirubin T/D/I

0-1/1-0,3/0-0,7

5/2,9/2,1

ALP

8-145

CHE

5200-12900

Gamma GT

4-25 U/L

Amilase

35-140 U/L

Lipase

0-190 U/L

GDS

<200

119

105

148

127

GDP

75-115 mg/dL

GD 2jam PP

<200

HbA1C

3,8-6,4

Kolesterol total

<200

81

HDL

<100

LDL

40-60

Trigliserida

<200

218

CCT ukur

75-128

kreatinin urin

90-300

volume urin

prot.kuant urin

AGD

PH/PCO2//HCO3

Po2/Sat O2/TCO2

7,386/20,6/87,7/12,1/96,8

→ RB 6 lpm

7,501/20,7/62,6/15,8/94,3

7,514/31,5/75,8/24,8/96,5→7,487/35,3/74,3/26,1/96

URINALISIS

warna

kejernihan

sedimen

sel epitel

leukosit

eritrosit

silinder

kristal

bakteri

BJ

pH

protein

glukosa

keton

darah/Hb

bilirubin

urobilinogen

nitrit

esterase leukosit

lain-lain

PT 25 (13)

APTT 88 (32)

PT 18 (13)

APTT 56 (32)

PT 16 (13)

APTT 38 (32)

TANGGAL

9/1 pk 14

9/1 pk 22

10/1 pk 5

11/1 pk 5

DPL (NILAI NORMAL)

LED

0,0-20 mm

Hb

12-14 g/dL

11,1

11,1

11,3

11,3

Ht

37-43%

35

35

34

38

Eritrosit

4-5 jt/uL

3,9

3,9

3,8

4,1

MCV

82-92

90

90

88

93

MCH

27-31

28

29

29

28

MCHC

32-36

32

32

34

30

Leukosit

5-10.103/Μl

7.500

7.900

7.900

5.200

Trombosit

150-450.103

95.000

81.000

81.000

48.000

Diff count

0-1/1-3/2-4/30-70/20-40/2-8%

KIMIA

Ureum/Kreatinin

10-50/0,5-1,5

114/2,3

122/3,2

CCT hitung

Na /K/Cl

135-145/3,5-5,5/100-106

151/3,3/109→160/4/106

159/3,2/102

As. Urat

2.5-6 mg/dL

SGOT/SGPT

<35 /<35 U/L

Albumin/globulin

3,5-5,5/1-4

2,9

Protein Total

5.5-8.7

Bilirubin T/D/I

0-1/1-0,3/0-0,7

ALP

8-145

CHE

5200-12900

Gamma GT

4-25 U/L

Amilase

35-140 U/L

Lipase

0-190 U/L

GDS

<200

122

81

GDP

75-115 mg/dL

GD 2jam PP

<200

HbA1C

3,8-6,4

Kolesterol total

<200

HDL

<100

LDL

40-60

Trigliserida

<200

CCT ukur

75-128

kreatinin urin

90-300

volume urin

prot.kuant urin

AGD

PH/PCO2//HCO3

Po2/Sat O2/TCO2

7,54/37/61,6/30,9/94,1 → setelah korekasi yang terambil darah vena

Bradikardia 35 diberikan adrenalin 4 ampul → meninggal

URINALISIS

warna

kejernihan

sedimen

sel epitel

leukosit

eritrosit

silinder

kristal

bakteri

BJ

pH

protein

glukosa

keton

darah/Hb

bilirubin

urobilinogen

nitrit

esterase leukosit

lain-lain

PT 16 (13)

APTT 43 (32) Fib 122 mg/dl (N 180-350), d-dimer 300 ng/ml

PK 21 (13)

APTT 82 (32)

Nama: Tn. E (MRS 3 Januari 2010), RM: 34 25 01

TB: 170 cm, BB: 70 kg

TANGGAL

3/1

4/1 pk 00

4/1 pk 14

5/1 pk 6

5/1 pk 14

5/1 pk 21

6/1 pk 6

DPL (NILAI NORMAL)

LED

0,0-20 mm

Hb

12-14 g/dL

14,5

15,1

13

12,2

11,9

11,4

10,8

Ht

37-43%

42

45

38

37

35

35

32

Eritrosit

4-5 jt/uL

5

5,3

4,5

4,2

4,1

4,1

3,7

MCV

82-92

85

85

85

87

87

86

87

MCH

27-31

29

28

29

29

29

28

29

MCHC

32-36

34

33

35

33

34

32

33

Leukosit

5-10.103/Μl

12.100

11.900

11.100

9.200

5.800

7.500

6.800

Trombosit

150-450.103

9.000

6.000

8.000

18.000

30.000

39.000

69.000

Diff count

0-1/1-3/2-4/30-70/20-40/2-8%

KIMIA

Ureum/Kreatinin

10-50/0,5-1,5

14/0,8

15/0,7

17/0,8

CCT hitung

Na /K/Cl

135-145/3,5-5,5/100-106

133/3/98

144/4,1/103

146/3,6/106

As. Urat

2.5-6 mg/dL

SGOT/SGPT

<35 /<35 U/L

68/48

Albumin/globulin

3,5-5,5/1-4

2,8/2,6→transfusi alb

Protein Total

5.5-8.7

Bilirubin T/D/I

0-1/1-0,3/0-0,7

2/0,9/1,1

ALP

8-145

46

CHE

5200-12900

Gamma GT

4-25 U/L

Amilase

35-140 U/L

Lipase

0-190 U/L

GDS

<200

140

131

GDP

75-115 mg/dL

GD 2jam PP

<200

HbA1C

3,8-6,4

Kolesterol total

<200

89

HDL

<100

LDL

40-60

Trigliserida

<200

165

CCT ukur

75-128

kreatinin urin

90-300

volume urin

prot.kuant urin

AGD

PH/PCO2//HCO3

Po2/Sat O2/TCO2

7,459/26,5/58,1/18,4/92,1→ 7,466/32,7/76,3/23/96,1

7,404/44,6/120,5/27,2/98,4

URINALISIS

warna

kejernihan

sedimen

sel epitel

leukosit

eritrosit

silinder

kristal

bakteri

BJ

pH

protein

glukosa

keton

darah/Hb

bilirubin

urobilinogen

nitrit

esterase leukosit

lain-lain

IgM,IgG anti dengue -/+

PT 12 (12)

APTT 47 (32)


TANGGAL

6/1 pk 12

6/1 pk 23

7/1 pk 5

8/1 pk 9

8/1 pk 22

9/1 pk 10

10/1 pk 5

DPL (NILAI NORMAL)

LED

0,0-20 mm

Hb

12-14 g/dL

11,1

10,8

9

11

11,8

12,2

Ht

37-43%

32

32

27

33

37

38

Eritrosit

4-5 jt/uL

3,8

3,7

3,2

3,8

4,3

4,4

MCV

82-92

86

86

86

85

86

86

MCH

27-31

24

29

28

28

28

28

MCHC

32-36

34

34

33

34

32

32

Leukosit

5-10.103/Μl

8.200

8.200

7.100

10.700

13.500

13.900

Trombosit

150-450.103

116.000

187.000

199.000

389.000

539.000

654.000

Diff count

0-1/1-3/2-4/30-70/20-40/2-8%

0/1/1/80/17/1

0/2/1/84/12/1

KIMIA

Ureum/Kreatinin

10-50/0,5-1,5

20/0,8

33/0,9

CCT hitung

Na /K/Cl

135-145/3,5-5,5/100-106

143/3,7/103

142/3,6/104

145/3,6/102

146/3,7/105

As. Urat

2.5-6 mg/dL

SGOT/SGPT

<35 /<35 U/L

Albumin/globulin

3,5-5,5/1-4

3,3

3,1

Protein Total

5.5-8.7

Bilirubin T/D/I

0-1/1-0,3/0-0,7

ALP

8-145

CHE

5200-12900

Gamma GT

4-25 U/L

Amilase

35-140 U/L

Lipase

0-190 U/L

GDS

<200

136

130

170

GDP

75-115 mg/dL

GD 2jam PP

<200

HbA1C

3,8-6,4

Kolesterol total

<200

HDL

<100

LDL

40-60

Trigliserida

<200

CCT ukur

75-128

kreatinin urin

90-300

volume urin

prot.kuant urin

AGD

PH/PCO2//HCO3

Po2/Sat O2/TCO2

7,439/38,5/103,9/25,5/97,9

7,477/39,9/46,8/28,9/85,6

7,55/26/61,7/22,3/94,6 → 7,497/31,9/55,7/24,1/91,7

7,493/31,5/51,9/23,6/89,9

URINALISIS

warna

kejernihan

sedimen

sel epitel

leukosit

eritrosit

silinder

kristal

bakteri

BJ

pH

protein

glukosa

keton

darah/Hb

bilirubin

urobilinogen

nitrit

esterase leukosit

lain-lain

X-RAY :

5/1 : edema paru dan efusi pleura bilateral → ko paru: levofloxacin 1 x 750 mg, inhalasi berotec:Atrovent: Bisolvon: 1:1:1/6 jam, Aminofilin 3 ampul/24 jam, Lasix 3 x 2 ampul

Abd 3 posisi 15/1: dilatasi usus halus, tanda peritonitis (-)

USG/ECHO

5/1 : cairan pada Morrison’s pouch, hepar moderate fatty liver, sugestif perdarahn intraperitoneal→ ko Bedah Digestif akut abdomen (-)

Echo 6/1 : cor compensated pada dhf LVEF 71%, efusi pleura (+), efusi pericardium (-)

15/1 : nefrolitiasis multiple kiri, asites di korpus pelvis

EKG

5/1 : SR, HR 112x/men, NA, P N, PR int<0,2 s, QRS < 0,12 s, ST ch (-), T inv (-), blok (-), LVH (-), RVH (-)

LAB LAIN

TANGGAL

DPL (NILAI NORMAL)

11/1 pk 5

12/4 pk 5

14/9

LED

0,0-20 mm

86

Hb

12-14 g/dL

11,2

11

11

Ht

37-43%

33

34

32

Eritrosit

4-5 jt/uL

3,9

3,9

3,8

MCV

82-92

86

87

86

MCH

27-31

29

28

29

MCHC

32-36

34

32

34

Leukosit

5-10.103/Μl

17.600

15.900

16.200

Trombosit

150-450.103

725.000

763.000

774.000

Diff count

0-1/1-3/2-4/30-70/20-40/2-8%

0/2/2/80/13/3

0/3/2/75/17/3

KIMIA

Ureum/Kreatinin

10-50/0,5-1,5

44/0,9

33/1

CCT hitung

Na /K/Cl

135-145/3,5-5,5/100-106

142/3,8/108

144/4,78/105

141/4,3/99

As. Urat

2.5-6 mg/dL

SGOT/SGPT

<35 /<35 U/L

Albumin/globulin

3,5-5,5/1-4

3,7

4

Protein Total

5.5-8.7

Bilirubin T/D/I

0-1/1-0,3/0-0,7

ALP

8-145

CHE

5200-12900

Gamma GT

4-25 U/L

Amilase

35-140 U/L

Lipase

0-190 U/L

GDS

<200

117

GDP

75-115 mg/dL

GD 2jam PP

<200

HbA1C

3,8-6,4

Kolesterol total

<200

HDL

<100

LDL

40-60

Trigliserida

<200

CCT ukur

75-128

kreatinin urin

90-300

volume urin

prot.kuant urin

AGD

PH/PCO2//HCO3

Po2/Sat O2/TCO2

7,479/29,6/91,2/22,2/97,8

URINALISIS

warna

kejernihan

sedimen

sel epitel

leukosit

eritrosit

silinder

kristal

bakteri

BJ

pH

protein

glukosa

keton

darah/Hb

bilirubin

urobilinogen

nitrit

esterase leukosit

lain-lain

PT 13 (12)

APTT 32 (32)


Lampiran 2. Rekapitulasi UMU

REKAPITULASI UMU


Nama : Nn. Y

Usia : 22 tahun

R/balans UMU : seimbang

Tanggal

MASUK

KELUAR

JUMLAH

1950

4518

3580

4581

2626

2928

3581

meninggal

450

2450

4790

3660

3450

4450

4790

1500

1068

-1210

921

-724

-1422

-1209

BC -1076/7 hari

Nama : Tn. E

Usia : 25 tahun

R/balans UMU : seimbang

Tanggal

4/1

5/1

6/1

7/1

MASUK

KELUAR

JUMLAH

2680

4670

3550

3630

2000

2450

4265

4200

680

2220

-715

-570

BC + 1715 cc/4 hari

Kesimpulan Kasus

Kematian seorang perempuan muda umur 22 tahun, overweight di mana pada saat di rawat di rumah sakit pertama (rumah sakit swasta), hanya menderita gejala klinik ringan saja (panas satu hari SMRS).

Laboratorium DPL tanggal 31-12-09 (rumah sakit swasta, hari pertama perawatan/hari pertama sakit)

Hb : 13,4,  Ht : 40,  LE : 7300,  Tr : 176000,  E: 4,4 jt

Laboratorium DPL tanggal 4-1-10/ hari kelima sakit/ hari pertama perawatan di RSPAD, (pindah karena masalah asuransi, menstruasi hari pertama)

Hb : 14,7,  Ht : 44,  LE : 2700,  Tr : 33000,  E : 4,9 jt

Tensi : 80/60,  nadi : 112x/menit, lemah    R : 24x/menit    t : 36o C

IgG dengue blot   +

Pertanyaan


  1. Mengapa terjadi syok pada pasien ? Apakah rumah sakit I, tidak memberikan cairan yang adequat seperti yang diklaim pada abstrak ?

  2. Mengapa trombosit turun terus dan keadaan pasien terus memburuk padahal pasien sudah masuk hari kelima sakit yang seharusnya sudah masuk pada fase penyembuhan.

  3. Sebenarnya bagaimana prognosa pasien ini pada saat masuk IGD RSPAD, apakah prognosanya baik ? Buruk ? Ataukah tidak diketahui ? (terserah Tuhan YME). Sebab yang hanya dapat dilakukan berdasarkan ilmu yang dipelajari selama sekolah terhadap pasien itu adalah mengatasi syok yang terjadi, meningkatkan kewaspadaan dan memberikan terapi secara cepat bila terjadi perdarahan atau segala hal yang mengancam nyawa pasien tersebut. Sedangkan untuk masalah trombositopenia tidak ada terapi khusus (diharapkan akan naik sendiri).

Dan itulah yang dilakukan pada pasien itu. Pada hari kesembilan sakit atau hari keempat perawatan di RSPAD terjadi penurunan kesadaran (sopor), efusi pleura dan edema paru, DIC, penurunan Hb s/d 6 gr/dl dan gagal hati akut yang ditandai dengan peningkatan SGOT s/d 4040, SGPT 920, dengan klinis tidak ikterik sedangkan tekanan darah stabil 100/60 mmHg. Dipasang CVP , transfusi PRC, FFP, dan kriopresipitat, pemberian heparin dan antibiotik. Spesialis saraf  memberikan obat tambahan manitol dan sitikolin. Hari ke 12 sakit atau hari ke 7 perawatan pasien meninggal di ICU.

Pembahasan/diskusi

Apakah terapi cairan pada pasien ini kurang adequat pada saat dirawat di rumah sakit swasta ? Karena kita tidak tahu, tekanan darah setiap harinya pada saat di rawat di rumah sakit I/swasta maka dipakai patokan laboratorium. Secara laboratorium seseorang dianggap kekurangan cairan bila


  1. Adanya hematokrit yang meningkat.

Wanita Ht >40% dan pria >45% (protokol penanganan DBD Depkes 2003).

Sedangkan saya sendiri berdasarkan pemantauan selama 15 tahun mengamati DPL pasien DBD mengusulkan Ht > 45% pada manusia Indonesia > 60 tahun dan > 42% pada yang berumur <60 tahun. Inipun sesuai dengan kenyataan bahwa kebanyakan Hb manusia Indonesia dewasa muda berkisar 12-14 gr% dan usia tua 12-15gr%.


  1. Adanya kadar Hb yang meningkat.

Belum ada patokan untuk orang Indonesia yang disepakati. Berdasarkan keterangan di atas saya mengusulkan Hb > 14gr% pada orang Indonesia < 60 tahun dan > 15 gr% pada usia >60 tahun.


  1. Perbandingan Ht/Hb > 3x.

Bila dilihat laboratorium DPL pada pasien ini sejak hari I s/d hari ke IV di rawat di rumah sakit swasta (31-12-09 s/d 3-1-10) tidak terlihat hematokrit yang meningkat ataupun Hb yang meningkat atau Ht/Hb > 3x. Baru terlihat mulai ada dehidrasi intravaskuler pada tanggal 4-1-10, yaitu pada hari ke V sakit, pada saat pindah ke RSPAD Gatot Subroto dan pasien mulai mens hari pertama (Hb : 14,7 dan Ht : 44 tetapi Ht/Hb < 3x). Walaupun demikian pasien datang dalam keadaan syok (tensi 80/60, nadi 112x/menit). Walaupun syok keadaan pasien baik, kompos mentis, R: 24x/menit dan tidak ada panas. Pemeriksaan DPL pada malam harinya jam 20.00 menunjukkan dehidrasi intravaskuler yang makin jelas (hb: 15,1, Ht :46, Ht/Hb>3x) tetapi pasien dalam keadaan tidak syok.

Dengan keadaan di atas, terlihat bahwa pemberian cairan di rumah sakit swasta sudah adequat. Sedangkan kurangnya cairan pada saat di IGD RSPAD dikarenakan kemungkinan infus yang tidak terpasang sempurna dan adanya menstruasi hari pertama. Dengan diberikannya cairan yang adequat pada saat pasien masuk IGD RSPAD dan tensi kembali normal, harusnya masalah selesai dan pasien akan terus membaik oleh karena pasien telah masuk hari ke 5 sakit atau fase penyembuhan. Tapi kenapa pasien makin terus memburuk ? Di sinilah peran keyakinan seorang dokter pada patofisiologi dan patogenesis DBD, yang menentukan terapi apa yang diberikannya. Semua teori kecuali teori T. Mudwal, mwnganggap virus itulah biang kerok segalanya. Baik oleh karena virus itu memang mempunyai kemampuan untuk merusak ataupun bukan oleh karena kemampuan virus itu, tapi karena masuknya virus dari serotipe yang lain yang menyebabkan terbentuknya antibody yang salah/non neutralizing antibody (secondary heterologous infection/ADE). Dengan keyakinan seperti itu tidak ada yang dilakukan kecuali menjaga volum cairan pasien dan bertindak cepat bila ada hal-hal yang mengancam nyawa pasien. Dan itulah yang dikerjakan dan hasilnya seperti itu. Walaupun sebagian besar selamat dengan cara  itu dan hanya 1-2 % saja yang mengalami nasib nahas, tetapi tetap saja 1-2% itu merupakan jumlah yang tinggi seperti yang telah diterangkan di depan pada pendahuluan. Angka kematian DBD pada wanita yang sedang mens, mungkin jauh lebih tinggi lagi. Saya sendiri pernah mengalami hal seperti itu, pada saat masih PPDS di FK UI tahun 95. Dengan terapi yang seperti itu terjadi adu cepat antara perburukkan yang terjadi dan terapi untuk mengatasi perburukkan tersebut. Pada Nn. Y perburukkan yang terjadi lebih cepat dan tak teratasi dengan terapi untuk mengatasi perburukan tersebut.

T. Mudwal membantah patogenesis, patofisiologis dan terapi yang seperti itu (www.dhf-revolutionafankelijkheid.net). Dasar dari patogenesis dan patofisiologi infeksi dengue adalah reaksi hipersensitivitas tipe III/ reaksi komplek imun. Hidupnya virus dengue dalam sel-sel tentara kita (monosit, makrofag, sel kupfer) akan menyebabkan kelumpuhan sel tentara tersebut sehingga komplek imun (antigen/virus-antibodi komplek) yang harusnya bisa dihancurkan, jadi menyebar ke seluruh tubuh. Dan setelah sel-sel tentara kita kembali pada fungsinya atau timbulnya sel-sel tentara baru, maka dihancurkanlah komplek imun yang berada pada jaringan-jaringan tersebut dan secara otomatis jaringanpun akan rusak juga baik sedikit ataupun banyak. Makin bagus sensitivitas seseorang seperti misalnya pasien dengan gizi baik atau berlebih maka makin hebat manifestasi klinik DBD yang menimpanya. Sensitivitas harus ditekan dengan steroid dosis immunosupressif. Dan itu harus diberikan seawal mungkin setelah kemungkinan adanya infeksi dengue dapat ditegakkan. Kriteria WHO 2009, lebih baik ketimbang kriteria WHO 1997 untuk menegakkan diagnosa adanya infeksi dengue. Bila pasien ini pada hari I, selain panas juga mempunyai keluhan-keluhan nyeri sendi, rumple leed + maka kemungkinan infeksi dengue (probable dengue) telah dapat ditegakkan. Dan pada saat diagnosa telah ditegakkan maka hari itu juga steroid dalam hal ini metil prednisolon dosis immunoisupressif segera diberikan. Steroid dosis immunosupressif bisa ditunda pemberiannya atau tidak diberikan bila pasien masuk pada hari kelima dan jelas dibuktikan tren ke arah perbaikan (masuk fase penyembuhan). Tetapi bila itu tidak terjadi metil prednisolon dosis immunoisupressif tetap diberikan walaupun pasien masuk pada hari ke 7.

Pada kasus ini kalaupun rumah sakit I, tidak memberikan steroid, maka dokter di RSPAD harusnya memberikan steroid/metilprednisolon dosis immunoisupressif, melihat kenyataan bahwa trombosit turun menjadi 12000 pada 4-1-10 jam 20.00 dari jumlahnya yang 33000 pada tanggal 4-1-10 pagi hari. Hal ini menunjukkan bahwa proses penyembuhan belum terjadi dan ancaman penyebaran komplek imun ke seluruh jaringan tubuh dan penghancuran komplek imun itu, yang berakibat rusaknya jaringan-jaringan tubuh masih terjadi. Kalau perlu dosis metil prednisolon dinaikkan lagi pada tanggal 5-1-10, oleh karena trombosit masih 15000 (baca aplikasi teori HS tipe III pada www.dhf-revolutionafankelijkheid.net). Trombosit <20000, dikatakan pada kepustakaan merupakan faktor risiko untuk terjadinya perdarahan spontan jaringan termasuk juga perdarahan serebral spontan. Pemberian trombosit dari luar atau transfusi trombosit, telah dibuktikan terbukti tidak berguna. Sayapun pernah membuktikan seorang pasien dengan trombosit 7000, pada hari ke 8 sakit ternyata sumsum tulangnya hiperselluler dan jumlah megakariositnya sangat meningkat. Ini berarti suplai trombosit dari pabriknya sangat banyak pada keadaan trombositopenia berat (trombosit <20000). Sumsum tulang siap mensuplai trombosit ke dalam sirkulasi darah sebanyak 200.000-300.000 trombosit/mm3 pada keadaan trombositopenia berat. Jadi bila trombosit dari diri sendiri dihancurkan apalagi pemberian trombosit dari luar. Adanya antibodi trombosit dikatakan sebagai penyebabnya seperti yang saya buktikan tahun 97 dan diperkuat lagi oleh Andika Rahman dkk dari hematologi FK UI tahun 2009 Antibodi Trombosit inilah yang bila menetap akan menyebabkan terjadinya trombositopenia seumur hidup. Di lain pihak pada DBD jumlah trombosit yang normalpun tidak identik dengan fungsi trombosit yang normal. Hal ini karena adanya komplek imun yang menempel pada trombosit tetapi belum merusak bentuk sehingga masih terhitung secara pemeriksaan laboratorium. Pada pasien seperti itu trauma kecil saja seperti menggosok-gosok hidung dapat menyebabkan perdarahan walaupun jumlah trombositnya normal. Menstruasi normal tetap membutuhkan jumlah dan fungsi trombosit yang normal ataupun cukup termasuk juga faktor-faktor pembekuan lainnya, baik pada saat awal mens (keluarnya darah) maupun pada saat akhir mens (berakhirnya darah). Bila ada gangguan pada fungsi atau jumlah trombosit yang sangat rendah, keluarnya darah secara teori akan lebih banyak. Darah mens yang banyak ini akan mengurangi jumlah trombosit karena terpakai untuk mengurangi perdarahan yang banyak pada mens tersebut. Adanya Hb yang turun pada tanggal 6-01-10/hari ke 7 sakit/ hari ke 3 perawatan di RSPAD/hari ke 3 mens menjadi 8,4 dari 13,4 (laboratorium DPL hari ke I di rumah sakit swasta) kemungkinan besar berasal dari keluarnya darah mens yang lebih banyak betapapun pasien menyatakan tidak banyak. Lain halnya dengan Hb yang turun pada 10-1-10/hari ke 11 sakit/ hari ke 7 perawatan di RSPAD/satu hari sebelum pasien meninggal dunia pada tanggal 11-1-10 (berdasar email dr. Myrna yang terakhir) menjadi 6,0 gr% oleh karena adanya DIC luas yang menyebabkan perdarahan  akibat luasnya kerusakan dinding kapiler dan gangguan faktor pembekuan akibat gangguan fungsi hati berat. Jadi seharusnya pada saat awal mens tanggal 4-1-10 itu diberikan obat untuk menghetikan mens untuk mencegah mens yang banyak dan mengurangi makin menurunnya jumlah trombosit selain pemberian metil prednisolon dosis imunosupresif. Pemberian metil prednisolon dosis imunosupresif in juga untuk menghentikan teraktivasinya sistem kinin dan mencegah berulang kembali teraktivasinya sistem kinin itu (pasien syok lagi). Melihat bahwa pada saat masuk IGD RSPAD, dehidrasi intravaskuler hanya terjadi sedikit (Hb 14gr% dan Ht>42% tetapi Ht/Hb masih >3x), perdarahan menstruasi belum begitu banyak (yang dibuktikan belum menurunnya Hb secara absolute masih 14,7 gr%) maka kemungkinan besar syok pada pasien ini diakibatkan teraktivasinya sistem kinin.

Makin naiknya jumlah trombosit menjadi > 50.000 sejak hari ke 7 sakit/hari ke 4 perawatan di RSPAD/8-1-09 padahal pada saat itu pasien mengalami penurunan kesadaran menunjukkan perdarahan serebral yang terjadi bukan karena perdarahan akibat trombositopenia, tetapi oleh karena komplek imun yang menyebar ke otak dan kemudian dihancurkan sehingga menyebabkan kerusakan otak kemungkinan juga perdarahan otak. Sayangnya CT scan tidak ada pada pasien ini. Mens memang berhenti pada hari ke 5 perawatan di RSPAD/hari ke 8 sakit/9-1-10 (sms BB dr. Myrna) dan trombositpun terus mengalami peningkatan (trombosit 95000 pada 9-1-10). Tetapi segala hal yang buruk akibat menyebarnya komplek imun telah terjadi. Pada akhirnya trombosit turun lagi menjadi 48000 pada hari kematian pasien 11-1-10. Dan akhirnya kematian pada pasien ini oleh karena kematian batang otak atau oleh karena penyebaran  komplek imun ke miokard dan kemudian dihancurkan sehingga menyebabkan kerusakan otot jantung yang luas.

Saya sendiri telah ±6 kali mendapatkan kasus seperti ini, dan semuanya selamat dengan memberikan metil prednisolon dosis tinggi/immunosupressif seawal mungkin dan obat penghenti menstruasi (primolut n 1×1). Ada satu orang yang meninggal, tetapi itu pada saat saya PPDS di FK UI tahun 95, di mana terapinya dilakukan secara standar seperti kasus nn. Y. Pemberian metil prednisolon dosis tinggi seharusnya juga disertai dengan pemberian total pump inhibitor dan anti emesis. Memang biaya menjadi lebih mahal, tetapi bila teori HS tipe III adalah teori yang paling rasional, maka penyelamatan nyawa dan penghindaran terjadinya squelle lebih diutamakan ketimbang biaya dan setiap pasien berhak untuk mendapatkan informasi ini betapapun pasien adalah pasien Jamkesmas. Untuk memastikan tidak adanya squelle pasien disarankan pulang setelah hari kie 4 sakit, hemodinamik stabil, tidak ada panas dan trombosit pasien >100.000/mm3. Pemulangan pasien hanya mengandalkan hemodinamik stabil, tidak ada panas dan trombosit >50.000 tanpa peduli pula pada sakit hari keberapa dia pulang (protokol depkes 2003) mengandung risiko untuk terjadinya kematian di rumah dan squelle seumur hidup. Semua yang saya katakan di atas juga merupakan komentar saya terhadap penelitian yang dilakukan terhadap FK UNPAD (Tariff Magnitude of Dengue Patients Managed in Hasan Sadikin hospital as Compared to INA-Drg’s and Description of Its Components).

Pembahasan Kasus ke II

Pada kasus yang ke II terlihat lagi bahwa pasien yang seharusnya sudah masuk pada fase penyembuhan (hari ke 5 sakit) ternyata tetap belum masuk pada fase penyembuhan (trombosit masih sangat rendah dan adanya edema paru). Ini menunjukkan lagi bahwa pasien dengan gizi sangat baik/overweight/imunitas yang baik akan memberikan gejala klinis yang lebih hebat. Adalah menarik bagi saya bila prof. Tuti Parwati dkk mengklaim berhasil menemukan infeksi dengue pada pasien dengan imunitas buruk yaitu pasien HIV dengan CD4 yang sangat rendah (23 sel/mm3)(Case Report : Dengue Manifestation in AIDS Patient). Berdasar abstrak kongres PETRI Juli 2011, infeksi dengue pada pasien ini disebabkan berdasarkan adanya plasma leakage, IgG dan IgM dengue blot yang +. Padahal plasma leakage pada seseorang yang imunitas buruk atau gizi buruk, bukanlah merupakan tanda bahwa orang tersebut terinfeksi virus dengue. Plasma leakage dengan manifestasi minimal rumple leed +, biasa terjadi pada orang-orang dengan gizi buruk dan sering terinfeksi macam-macam penyakit (seperti pasien HIV) yang mengakibatkan rapuhnya dinding kapiler. Orang-orang seperti itu juga mudah menderita plasma leakage dengan manifestasi berat seperti edema paru, edema pleura, asites, dsb. Hipoalobuminiapun bisa pula menyebabkan gejala seperti itu. Sedangkan IgG dan IgM yang positif pada pasien ini menurut saya bukan karena terinfeksi virus dengue yang baru, tetapi minimal karena terinfeksi virus dengue 2-3 bulan sebelumnya. IgM yang positif pada satu infeksi virus dengue (misalnya virus A) akan tetap bertahan selama 2-3 bulan. IgM itu sendiri terbentuk 5 hari setelah seseorang terkena satu infeksi virus dengue itu. Sedangkan IgG terhadap virus A itu akan positif pada hari ke 14 bila virus A itu merupakan virus dengue pertama yang masuk pada pembuluh darah pasien tersebut. Atau pada hari ke 2 bila terjadi infeksi virus dengue dari serotype yang lain atau infeksi virus dengue yang ke 2 atau ke 3 yang masuk pada pembuluh darah pasien tersebut. IgG akan bertahan seumur hidup. Jadi yang terdeteksi positif pada pasien itu mungkin virus A yang menginfeksi pasien itu 2-3 bulan sebelum masuk Rumah Sakit Sanglah, Denpasar. Dan pada saat itu seharusnya CD4 yang terdeteksi lebih besar dari 200 sel/mm3, seperti pasien-pasien dengan infeksi dengue yang ditemui di Kuba, Brazil dan Singapura. Ternyata pada abstrak didapatkan bahwa CD4 pada pasien itu 1 bulan sebelum masuk Rumah Sakit Sanglah, Denpasar adalah 272 sel/mm3. Untuk mengetahui apakah ada virus dengue pada pasien HIV itu pemeriksaan NS1 antigen lebih tepat untuk digunakan. Kegagalan pasien HIV untuk membuat antibodi pada virus dengue akan menyebabkan virus dengue dapat terdeteksi pada hari pertama hingga hari ke 7 sakit. Pada orang tanpa HIV, NS1 antigen hanya baik digunakan untuk diagnosa DBD sebelum hari ke 2 sakit, bila infeksi sekunder atau sebelum hari ke 5 sakit bila infeksi primer (Again Let’s Discuss about DHF Pathogenesis and Pathophysiology in www.dhf-revolutionafankelijkheid.net).

Dengan tidak terbentuknya antibodi terhadap virus dengue pada pasien HIV maka secara otomatis tidak terjadi komplek imun dan penyebaran komplek imun itu. Dan secara otomatis pula gejala klinik infeksi dengue pada pasien HIV akan ringan saja atau tanpa gejala sama sekali. Adanya panas pada pasien HIV yang ditemulan di RS Sanglah itu, kemungkinan besar bukan karena efek dari infeksi dengue, tetapi mungkin karena infeksi yang lainnya (sebab pada saat itu CD4 sangat rendah sekali).

Berhasilnya NS1 antigen pada pasien DBD seperti yang diklaim FK UNAND, (seperti yang tertulis pada conclusion abstract)  haruslah dikritisi. Berdasar apa yang saya katakan di atas, semestinya pada penelitian itu harus ada data berapa banyak yang infeksi sekunder (IgG positif) dan berapa banyak yang infeksi primer (IgM positif). Apabila pasien yang diteliti terutama infeksi primer (IgM positif) maka wajar bila NS1 antigen akan memberikan hasil yang baik karena yang diteliti adalah pasien DBD dengan panas 3 hari. Ini adalah komentar saya pada penelitian di FK UNAND tentang NS1 antigen (Diagnosis of Dengue Virus Infection Using NS1 antigen Detection in Human Serum).

Kasus lain yang menunjukkan kurangnya pemahaman dalam arti IgM yang positif dapat pula kita lihat dari laporan kasus FK USU yang dilakukan Affandi Tariigan dkk. Di mana mereka tetap mempertanyakan mengapa IgM tetap positif setelah 17 hari pengobatan. (Coincidence Severe Malaria and DHF A Case Report). Analisa terhadap kasus itu ialah kalau memang IgM positif pada hari ke 7 perawatan, padahal pada saat masuk dirawat pertama kali IgM negatif tapi IgG yang positif, maka kemungkinan pasien yang masuk rumah sakit Adam Malik, Medan setelah panas 8 hari di rumah itu (Malaria) terkena infeksi dengue dari tipe virus dengue yang lain pada hari ke 2 perawatan di RS. Jadi IgG yang positif pada awal masuk hanya menunjukkan bahwa pasien pernah terinfeksi virus dengue sebelum masuk ke rumah sakit. Sehingga diagnosa pasien ini adalah pasien malaria yang terkena infeksi dengue tipe lain di RS setelah dirawat selama 2 hari. Dan IgM yang tetap positif tidak perlu dipertanyakan karena itu akan tetap positif sampai ± 2-3 bulan. (Coincidence Severe Malaria and DHF a Case Report)

Kembali pada pembahasan kasus ke 2, saya bersyukur pada Allah Tuhan semesta alam karena


  1. Penatalaksanaan cairan yang tepat, sehingga edema paru tidak bertambah berat dan hemodinamik dapat dipertahankan stabil.

  2. Tidak terjadi penyebaran komplek imun yang hebat sehingga tidak dijumpai adanya gangguan cerebral, DIC yang luas dan gangguan fungsi hati yang berat. Jelas nasib pasien ini lebih baik daripada pasien pertama betapapun keduanya sama-sama obesitas dan sama-sama tidak mendapatkan steroid. Atau dapat dikatakan betapapun sama-sama obesitas, sensitivitas individu terhadap virus dengue belum tentu sama. Itu mugkin yang menjelaskan kenapa pada pasien ini tidak terjadi gangguan kesadaran atau lainnya.

  3. Tidak terjadinya perdarahan spontan pada pasien ini betapapun jumlah trombosit jauh di bawah 20000 mm3 selama berhari-hari. Trombosit pada pasien ini baru naik >20000 mm3 pada hari ke 5 perawatan atau hari ke 9 sakit.

  4. Trombositosis reaktif yang mencapai jumlah 774.000 berdasar SMS BB dari dr. Myrna katanya telah terjadi penurunan.

Bagaimana penangan kasus ini menurut saya atau berdasar reaksi Hipersensitivitas tipe III ?

Pasien masuk pada hari ke 5 sakit, obesitas, dehidrasi intravaskuler masih terjadi (Hb > 14,5 gr%), jumlah trombosit masih sangat berbahaya (9000/mm3) adanya edema paru, maka sebenarnya pasien belum masuk pada fase penyembuhan. Pemberian cairan yang hati-hati (cairan kolloid 24 jam per kolf) dan pemberian furosemid injeksi 1×40 mg atau 1×80 mg bila sistolik >100 mmHg sudah tepat. Masalahnya adalah apakah perlu pemberian metil prednisolon dosis immunosupressif ? Perlu, karena pada pasien ini fase penyembuhan belum terjadi. Steroid dosis immunosupressif akan berefek


  1. Mencegah penyebaran komplek imun pada seluruh jaringan tubuh seperti yang terjadi pada kasus I (Nn.Y). Secara sederhana kita dapat memperkirakan adanya komplek imun yang menyebar ke jaringan-jaringan tubuh dengan melihat rendahnya nilai lymphocyte count pada dengue infection. Saya mengatakan bahwa pada pasien panas dengan lymphocyte count <20%, harus dicurigai adanya infeksi dengue sebagai penyebabnya sampai dapat dibuktikan bahwa bukan virus dengue lah penyebabnya. (aplikasi teori HS tipe III pada www.dhf-revolutionafankelijkheid.net). Banyaknya komplek imun yang menyebar secara cepat ke jaringan, akan menyebabkan limfosit naif pada sirkulasi, pergi sekolah/ mengalami pematangan ke sumsum tulang dan thymus. Ini akan menyebabkan lymphocyte count yang terukur rendah. Apa yang saya katakan itu ternyata didukung oleh penelitian FK UGM yang menyatakan bahwa pada DBD berat (grade III-IV)  lymphocyte count yang terhitung lebih rendah ketimbang DBD derajat ringan dan dengue fever (The Difference of Circulating Lymphocyte Value in Classification of Dengue)

  2. Mencegah syok akibat teraktivasinya system kinin.

Teraktivasinya sistim kinin ini, dapat terjadi dari pendarahan kecil saja (misalnya manifestasi perdarahan yang terjadi hanya rumple leed + saja) dan bila ini terjadi dapat memicu terjadinya peningkatan permeabilitas yang hebat yang disebabkan oleh terdegranulasinya mast sel. Reaksi ini seperti reaksi anafilaksis tetapi karena tidak melalui IgE dikatakan reaksi anofilaktoid. Teraktivasinya sistem kinin ini juga dapat merangsang C3 dan C5A yang juga dapat menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler. Saya pernah mendapatkan pengalaman seperti ini, di mana pasien yang didiagnosa probable dengue mengalami syok berkali-kali pada hari pertama perawatan, walaupun jumlah trombosit masih >150.000 mm3. Manifestasi perdarahan yang ada pada pasien itu adalah hanya rumple leed yang positif (baca aplikasi teori HS tipe III dalam www.dhf-revolutionafankelijkheid.net). Nilai vascular endothelial growth faktor akan terukur lebih tinggi apabila terjadi kerusakan dinding kapiler. Oleh karena itu logis apabila pasien yang terinfeksi virus dengue akan memperlihatkan kenaikan nilai VEGF yang signifikan ketimbang orang sehat/tanpa kerusakan dinding kapiler. Begitu juga pasien dengan dengue infection without warning sign/probable dengue akan memperlihatkan nilai VEGF yang lebih tinggi ketimbang pasien dengan VEGF with warning sign. Sedikitnya jumlah sampel pasien pada kelompok with warning sign yang mengalami mucosal bleeding seperti perdarahan hidung atau gusi ditambah lagi lebih sedikitnya jumlah sampel dengan rumple leed yang + ketimbang jumlah sampel pasien pada kelompok without warning sign dengan rumple leed yang + menyebabkan rendahnya angka VEGF pada kelompok with warning sign dibandingkan kelompok without warning sign/probable dengue. Atau dapat dikatakan adanya rumple leed yang + lebih berpengaruh pada peningkatan VEGF ketimbang jumlah trombosit ataupun peningkatan nilai hematokrit. Adanya syok yang dapat dipicu oleh perdarahan yang minimal atau rumple leed yang + tanpa perdarahan lainnya (teraktivasinya system kinin seperti yang saya terangkan di atas) menyebabkan nilai VEGF severe dengue tidak berbeda secara signifikan dengan VEGF non severe. Atau dapat dikatakan syok yang terjadi pada kelompok severe dengue hampir seluruhnya didapatkan pemeriksaan rumple leed yang +. Atau bukan perdarahan hebatlah sebagai penyebab syok yang terdapat pada kelompok severe dengue. Berdasarkan hal itu sudah sepantasnya adanya rumple leed yang + naik pangkat menjadi dengue infection with warning sign. Itulah komentar saya terhadap penelitian tentang nilai VEGF pada infeksi dengue yang dilakukan oleh FK UNDIP (Comparison of Vascular Endothelial Growth Faktor/VEGF Level between Dengue Virus Infected Patient with and without Warning Signs in Dr. Kariadi Hospital, Semarang).


  1. Takut terjadinya trombositopenia yang berkepanjangan (menetapnya antibodi trombosit dalam waktu yag lama).

Untuk lebih memantapkan apakah pasien ini memang belum masuk dalam fase penyembuhan maka cek ulang DPL. Bila pada DPL trombosit tidak naik menjadi >30.000/mm3, maka metil prednisolon segera diberikan bersama-sama dengan total pump inhibitor dan anti emesis. Kontra indikasi pemberian metil prednisolon adalah gastritis erosif. BAB hitam, harus dibuktikan dengan pemeriksaan colok dubur (rectal toucher/RT). Jika RT negatif, atau berwarna kuning maka berikan metil prednisoslon dosis immunosupressif betapapun pasien mengeluh adanya sindrom dispepsia. Pengalaman menunjukan bahwa pemberian metil prednisolon dosis immunosupressif bersama-sama dengan total pump inhibitor dan anti emesis mempercepat hilangnya keluhan sindrom dispepsia. Hal ini diperkirakan karena berkurangnya komplek imun yang menyebar ke gaster. (baca aplikasi teori HS tipe III pada www.dhf-revolutionafankelijkheid.net)

Penutup


Telah dibicarakan dua kasus menarik tentang infeksi dengue dan juga komentar terhadap beberapa penelitian yang dilakukan tentang masalah infeksi dengue. Tinggal tergantung kita semua, apakah tetap bertahan pada patogenesis dan patofisiologi yang ada dan kemudian tetap memberikan terapi konservatif seperti sekarang ini, ataukah beralih pada reaksi HS tipe III sebagai dasar patogenesis dan patofisiologi dengue dan kemudian memberikan terapi sebagaimana yang saya anjurkan dalam aplikasi reaksi HS tipe III pada situs saya www.dhf-revolutionafankelijkheid.net.

Reaksi HS tipe III sebagai dasar patogenesis dan patofisiologi infeksi dengue tidak perlu dibuktikan lagi. Karena itu adalah hasil kesimpulan atau resultante dari seluruh penelitian yang pernah dilakukan terhadap infeksi dengue atau virus dengue dalam 40 tahun terakhir ini.

Pada akhirnya kebenaran yang sesungguhnya adalah suatu hal yang tidak dapat dibantah oleh akal pikiran sehat yang secara otomatis akan memaksa hati nurani yang bersih untuk mengakui kenyataan itu.


Wassalam,


T. Mudwal

Lampiran 1

Diagnosis of Dengue Virus Infection using NS1 Antigen Detection in Human Serum

Idriani H, Ahmad, A, Acang N

Subdivision Tropical Infection Medical Faculty of Andalas University


Abstract
Background. Dengue is associated with explosive urban epidemics and has become a major public health problem in many tropical developing countries, including Indonesia. The laboratory diagnosis of dengue can be carried out using several approaches, however sensitive and specific assays usefeul to diagnose in the dengue are desirable. The flavivirus non-structural protein NS1, a highly conserved and secreted glycoprotein, is candidate protein for diagnosis of dengue.
Methods. We tested 50 serum samples from patients with acute infection of hemorrhagic fever disease during the first three days after the onset of the symptoms. Of these, 50 were from patients with acute infection of one of the four dengue serotypes, detected by RT-PCR.
Results. The sensitivity of dengue NS1 Ag ELISA on acute serum samples (n=50) was 98%, specificity 100%. Positive predictive value 100%, Negative predictive value 88% and accuracy 98%.
Conclusion. Our findings support the use of diagnostic tools based on the NS1 antigen detection for the diagnosis of acute DENV infection. The Elissa NS1 Ag test for DENV infection was highly sensitive and specific, and would therefore be a suitable first-line test.
Key words : dengue hemorrhagic fever, RT-PCR, NS1, ELISA

Lampiran 2

Tariff Magnitude of Dengue Patients Managed in Hasan Sadikin Hospital as Compared to INA-Drg’s and description of Its Components

Misriani, Bachti Alisjahbana, Elsa Pudji Setiawati, Uun Sumardi, Yovita Hartantri, Hadi Jusuf

1Department of Internal Medicine, Hasan Sadikin Hospital/Padjajaran University-Bandung. 2Department of Public Health, Medical Faculty, Padjajaran University, Bandung


Introduction. Dengue is an important public health issue because its high incidence and thus become the most frequent cause of young productive adult. In the INA-DRG standard document, the Indonesian Government has allocated funds for reimbursement of tariff for managing dengue cases in hospitals. This study asses what is the magnitude of the tariff imposed by our dengue patients, compared to INA-DRG and describe the most dominant component of the tariff.
Methodology. The study is an evaluation of consecutively hospitalized dengue fever and dengue hemorrhagic fever cases in the 3rd class ward of Hasan Sadikin Hospital. Data of all the tariffs needed to care of patient were collected from secondary data (medical records) and interview with the patients. These data further were presented descriptively, classified into several components and compared with the INA-DRG standard.
Results. A total of 70 dengue patient, (35 dengue fever and 35 dengue hemorrhagic fever) were included in the study. The median age of patients was 21 (range 14-56 years) and 62,9% were male. Patients came to hospitals with median fever days of 4 days (range 3-6 days), with length of hospital stay median of 5 days (range 2-6 days). Complications are more common in dengue hemorrhagic fever than dengue fever (p 0,0006). Magnitude of tariff of dengue fever cases were median of Rp. 1,215,700, – (range of Rp. 593,100 to Rp. 1,672,250) and for dengue hemorrhagic fever median of Rp. 1,235,000, – (range Rp. 612.00to 1.563.800). These were not significantly different (p 0,233). Variation occurs mostly because of different days duration of hospitalization. These tariffs of was lower than INA-DRG’s by 1.233.002 rupiah in dengue fever and 1.199.802 rupiah in Dengue Hemorrhagic fever. The largest component of tariff is treatment room rate (53,7%), laboratory examination (31,7%), medicines (12,1%) and emergency (2,6%).
Conclusion. There was no different in the tariff for management of dengue fever and dengue hemorrhagic in hospital, and these tariff is 50% (1.219.000 rupiah) lower than INA-DRG. The biggest component of the tariff is the room tariff. Because there still an execess in the funds allocated, we recommend to put USG examination to determine plasma leakage as a standard for dengue patient.
Key words : dengue, tariff treatment, Clinical pathway, INA-DRG

Lampiran 3

Comparison of Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) Level between Dengue Virus Infected Patients with and without Warning Signs in Dr. Kariadi Hospital, Semarang

Nur Farhanah, Krisna Tsaniadi, Muhammad Hussein Gasem

1Division of Infectious Diseases-Tropmed, Department of Medicine, Dr. Kariadi Hospital

2Faculty of Medicine Dipenogoro University (FMDU), Semarang, Indonesia

Background. Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) is a glycoprotein that plays important role in angiogenesis and vascular permeability. In patients with dengue virus infection (DVI), the diminished count as well as the function of platelets are the prominent clinical features. Those are divided, by the latest WHO 2009 classification, into clinical spectrum of non –severe dengue (with or without warning signs) and severe dengue. A previous study has demonstrated an elevated level of VEGF-A, the most potent permeability-enhancing cytokine in Dengue Hemorrhagic Fever (DHF). The role of VEGF in causing plasma leakage in different clinical spectrum of dengue is, however, still unclear.
Subject and Method. This observational study was conducted in Dr. Kariadi Hospital, Semarang during the period September 2009-August 2010. Plasma samples from 30 patients with DVI, confirmed by serological test and 10 patients without any clinical disease as control were tested for VEGF level using ELISA kits. The samples were divided into non-severe and severe dengue by presence of shock. The non severe group was also divided into with and without clinical signs by the evidence of plasma leakage, hemoconcentration, hypoalbuminemia, and bleeding symptoms.
Results: In this study, the DVI group (n=30) was classified into group of non severe dengue (n=27), including those with warning sign and without warning sign(n=13, n=14, respectively), with 10 samples In the control group. The average age of the patients was 21 years old (range=14-58 yrs), 16 males (53%).
The mean level of VEGF in all patients with DVI, both non severe and severe was (35,54 pg/ml), were significantly higher that those in control group, (7,98) (p=0,000). The mean level of VEGF in non severe (37,02) pg/ml) group was higher that those in severe (22,18 pg/ml) but statistically not significant (p=0,277). Additionally the mean level of VEGF in non severe with warning sign (28.89 pg/ml) group was significantly lower that those without warning sign (44.58 pg/ml) (p=0,032).
Conclusion. In this study, there were significant elevated VEGF level in DV1 patients compared with control group. The VEGF level was significantly lower in non severe dengue with warning sign compared with those without warning sign. Further investigation in the course of VEGF and platelet count during dengue virus infection is needed.
Objectives. To know thee level of VEGF in each different dengue clinical spectrum.
Key words: Dengue WHO 2009 classification, warning signs, VEGF.
Lampiran 4

The Difference of Circulating Lymphocyte Value in Classification of Dengue

Anna Anggraini, Soebagyo Loehoeri, Donni Priambodo, Rizka Humardewayanti, Yanri Wijayanti

Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine Gadjahmada University- Dr. Sardjito Central General Hospital, Yogyakarta.


Background. In investigaton of subpopulations of lymphocytes in DHF patients, it was found that the percentage T lymphocytes decreased, whereas that of B lymphocyte increased. The decrease in circulating lymphocytes may relate to the high level of cellular activation. It is possible that in dengue, antigen-specific T cells and other activated cells migrate to tissues such as lymph nodes, spleen and liver to clear dengue virus-infected cells and that these cells then undergo apoptosis at these distant sites. Absolute CD4 T cell, CD8 T cell value were decreased in patients with DHF compared those with DF. The aim of this study is to found out the difference of circulating lymphocyte value in classification of dengue.
Method. A retrospective study from medical record registry in Dr. Sardjito Central General Hospital, Yogyakarta. Data retrieved from medical records of subjects who were diagnosed with DF or DHF during the period of January to December 2009 . Subjects who were suffered from co-infections, had immune suppression drugs or chemotheraphy, underwent radiation were excluded from the study.
Results. This study obtained 141 subjects. Fifty four percent (54%) of patients were male, the mean age was 24, 6±8,6 years old. The details of the case were as follow : 30 DF, 65 grade I DHF, 28 grade II DHF, 16 grade III DHF, 2 grade IV DHF. The log mean value of lymphocyte of group I (DF), group III (consist of DHF I, DHF III), group III (consist of DHF III, DHF IV) were 3.102±220 cells/mm3, 3.023±247 cells/mm3, 2.717±139 cells/mm3 (mean±SD) group I, group III compared to group group II (p<0,01 ; p<0,01 respectively). Otherwise there was not statistically significant difference between group II compared to group I (p<0,1).
Conclusion. The mean value of lymphocyte of group III (DHF III, DHD IV) was lower than group I (DF) and group II (DHF I, DHF II).
Key words : dengue, lymphocyte value.

Lampiran 5

Coincidence Severe Malaria and DHF A Case Report

Afandi Tarigan, Endang Sembiring, Saut Marpaung Fransciscus Ginting, Tambar Kembaren, Armon Rahimi, Yosia Ginting

Division of Tropical and Infectious Diseases, Department of Internal Medicine Medical Faculty University of Sumatera Utara / Adam Malik Hospital Medan


Abstract
Background. Indonesia is an endemic area of malaria and dengue hemorrhagic fever (DHF) infections. Although the coincidence of malaria and Dengue hemorrhagic fever (DHF) infections. Although the coincidence of malaria and DHF is rare but it can happen anytime and detoriate patient’s condition, but with a good management can ensure high rates toward the diseases. Antibody response to DHF infection differs according to the immune status of the host. IgM antibodies are the first immunoglobulin isotype to appear. These antibodies are detectable in 50% of patients by days 3-5 after onset of illness, increasing to 80% by day 5 and 99% by day 10.
Case report. A man 48 years old, come with complaints of fever since 8 days ago, chills, sweating, nausea, vomiting and a history of traveled to endemic area of malaria. Vital signs: apathy, blood pressure :100/70 mmHg, pulse rate :96x/I, resipatory rate :22x/I, temperature : 38o C, icteric (+). Laboratories : hemoglobin 18,9 gr/dl, direct bilirubin 3,12 mg/dl, AST 159 U/L, ALT 130U/L, blood glucose level 76 mg/dl, PT 18,4”, INR 1,44, APTT 44,3”, TT 20,5”, K+ 4,1 mmol/L, Na+ 138 mmol/L, Cl- 109 mmol/L, HbsAg (-), IgG Anti Dengue (+), IgM anti Dengue (-), Plasmodium falciparum (+), the density of malaria (+4). Patient was discharge after 7 days of hospitalized with plasmodium falciparum (-), and IgM anti-dengue was (+) reevaluated after 17 days of treatment. Patients was treated with infusion of Ringer Lactate., Artemether on the 1st day : 160mg/i.m. (on the left and right thigh), and 80 mg/i.m (2nd day – 4th day), Artesunate 500 mg (two times a day 1000 mg), 200 mg of Amodiaquine (two times a day), Primaquine 45 mg (single dose) on 1st day and 500 mg Systenol (three times a day).
Conclusion. We report a case severe malaria with DHF, when IgM anti-dengue was (+) after 17 days of treatment.
Key words: Severe malaria, Dengue Hemorrhagic Fever, Anti-dengue IgG (+), Anti-dengue IgM (+)

Lampiran 6

Case Report : Dengue Manifestation in AIDS Patient

Agus Lastya, Susila Utama, Agus Somia, Tuti Parwati Merati

Tropical and Infectious Disease Division, Internal Medicine Dept. Medical Faculty Udayana Univ./Sanglah Hospital Denpasar


Abstract
Introduction. AIDS and Dengue are an infectious disease with high incidence. Manifestation of Dengue infection is rare in AIDS patients, but it has been reported in Cuba, Brazil and Singapore with CD4 count above 200 cell/mm3.
First Case. Male, 31 yo, homosexual. AIDS was diagnosed for one year. On CD4 2 cell/mm3, HAART was started. Four months after initiating HAART, patient suffering for Toxoplasmosis cerebral as IRIS with CD4 is 23 cell/mm3. Two month later, patient was admitted to hospital with fever and haematemesis. On follow up we found plasma leakage and positive for Dengue serological test in both IgM and IgG.
Second Case. Male, 25 yo, multipartner, AIDS diagnosed for two years . HAART was started on CD$ 81 cell/mm3. Eleven months later, patient was admitted to hospital with fever. On follow up we found positive Dengue serological test for IgM. One month before dengue infection, CD4 was 272 cell/mm3.
Summary. This report showed that Dengue in AIDS is possible by the role of immune system dysregulation, as well as improvement of inflammatory response by HAART therapy.
Key words: Dengue, AIDS, CD4.

Comments are closed.