Pikirkan Kemungkinan Adanya Infeksi Dengue Sebelum 

Memainkan Pisau Bedah Anda

 

Kasus

Seorang wanita obess (berat badan 78, TB: 165) datang ke poli bedah tanggal 7/5/12 dengan keluhan adanya benjolan sebesar jempol pada mamae kiri sejak 3 bulan terakhir dan tidak nyeri. Diagnosa sementara dokter bedah : fibro adenoma mamae. Direncanakan operasi tanggal 8/5/12 dengan anestesi umum oleh karena pasien tak kooperatif. Keluhan lain dari wanita itu tak ada. Riwayat penyakit darah tinggi, jantung, DM, paru, dsb disangkal.

Laboratorium sebelum operasi (7/5/12)

 

 Hb : 11,3  Ht : 35  Eritrosit 4,8  Leukosit : 6300  Diffcount: 0/0/0/52/42/6
 Trombosit : 296.000  LED : 24  clotting time : 7 (3-11)  bleeding time : 2 (1-3)
 GDS : 101 mg%  Kolesterol total :218  HDL :58  LDL :146  trigliserida :70
 Ureum/creatinin :15/0,7
 GOT/GPT :16/17  Natrium :138  Kalium : 4,3  Cl : 109

Operasi dilakukan tanggal 8-5-12, jam 11.00 s/d11.45 dengan besarnya sayatan yang dilakukan 4x5x4 cm. Tanda vital sebelum operasi compos mentis, tensi : 130/80, Nadi 92x/menit, R : 24x/menit, t: 37oC

Post operasi (pukul 12.00)

Pasien masuk ke ruang rawat dengan tensi 120/80, nadi : 92x/menit, R: 24x/menit, t:36,5.

Obat yang diberikan Vancep :2×1 gr, ketorolac injeksi : 3×30 mg, Vit K Injeksi : 3×1 ampul, Transamin injeksi : 3×1 ampul.

Tanggal 9/5/12 (jam 10 pagi)

Pasien syok, tensi : 80/palpasi, R: 28x/menit, nadi :140x/menit, t: 38,9o C,  kompos mentis.

Terapi dari dokter umum: guyur ringer laktat maksimal 5 kolf bila tak naik, guyur cairan koloid widahess maksimal 2 kolf, bila tak naik konsul dokter spesialis penyakit dalam.

Jam 14.00 : dokter spesialis penyakit dalam

Didapatkan hasil laboratorium 9/5/12 :

Hb : 9.0, leukosit :18.100, diff count : 0/0/0/95/2/3, trombosit : 35.000, eritrosit : 4,1 jt, hematokrit : 29, Na : 146, K: 4.3, Cl : 110, urin lengkap : eritrosit urin penuh, Dengue blot : IgG(-), IgM(-).

Pemeriksaan fisik :

T: 80/60, N: 120x/menit R:24x/menit, t: 38o C, CM, Rumple Leed tes (+)

Lain-lain dalam batas normal

Diagnosa yang ditegakkan :

Syok hipovolemik yang gagal teratasi pada pasien severe Dengue dengan panas hari ke nol dan kemungkinan adanya sekunder infeksi.

Post operasi FA mamae hari ke-1 :

Hiperkolesterol.

Terapi yang diberikan :

Ekstra metil prednisolon injeksi 250 mg IV

Infus 2 jalur        : a. tetrahess 24 jam/kolf

b. RL 6 jam/kolf + calcium glukonas 2 ampul/6 jam

Dobutamin 1 ½ ampul/24 jam dalam siringe pump

Metil prednisolon injeksi 2×250 mg

Levofloxasin injeksi 2×500 mg

Metronidazol infus 3×500 mg

Vit K 3×1 ampul

Transamin injeksi 3×1 ampul

Digoksin injeksi (fargoxin) 1 cc/6 jam, jika HR>100x/menit

Omeprazol injeksi 2×1 vial

Ondansentron injeksi 3×8 mg

metamizol injeksi 3×1 ampul

Cek gula darah sewaktu/4 jam, jika GDS >200 mg% berikan insulin 5 unit

Pindah ICU

Visit tanggal 10/5/12

Keluhan : Diare 3 x. Tensi 110/70. Nadi 92x/menit. R:24x/menit. t: 37o C. Tensi mulai stabil dalam kisaran 110-120 sistolik sejak jam 23.00 tanggal 9/5/12.

Laboratorium :

Hb : 8,9. Le : 30.300. Diff count : 0/0/1/87/4/8. Trombosit : 37.000. Ht : 29. GOT/GPT : 117/81. Bilirubin total : 5,1. Calcium : 7,5 (N: 8,4-10,4).

 

Terapi :

Stop dobutamin, stop ondansentron injeksi , tambahkan B6 3×1 tablet, lecithin (hepabalance) : 2×1 tablet, curcuma 2×1 tablet, loparamid HCl (diadium) 2×1 tablet, activated actapulgite (new diatab) 2×1 tablet. Obat-obat lain teruskan.

Infus RL 4 jam/kolf+calcium glukonas 1 ampul/4 jam

Catatan : Karena pasien merasa sakit dengan metamizol injeksi maka diganti dengan parasetamol infus 1 vial/8 jam

 

Visit 11/5/12

Keluhan : Mens (+) hari pertama, diare (-). Tanda vital normal.

Laboratorium :

Hb: 9,2, Le : 28.500, Diff count : 0/0/0/95/3/2, trombosit : 38.000, E: 4,1 jt, Ht : 29, Calcium :9.6, Hasil PA : fibrokistik.

Terapi :

Stop diadium, stop new diatab, tambahkan ondansentron injeksi 3×4 mg, metilprednisolon injeksi naikkan 2×4 ampul (2×500 mg), primolut tablet 2×1, stop calcium glukonas. Terapi lain teruskan.

Infus RL 4 jam/kolf

Visit tanggal 12 & 13 tidak dilakukan karena hari Sabtu dan Minggu. Hasil laboratorium 12/5/12 : Hb 9.7, Le 17.800, diffcount : 0/0/0/90/8/2, trombosit 56.000, E : 4,1 jt, Ht : 30. Laboratorium 13/5/12 : Hb 9.7, Le 10.600, diffcount 0/0/2/76/14/8, trombosit 34.000, E 4.0, Ht 31.

Terapi seperti tanggal 11/5/12

Visit tanggal 14/5/12:

Keluhan (-), TNSP normal, masih mens tapi sedikit. Laboratorium : Hb 9.8, Le 7.700, diff count 0/0/1/58/29/12, trombosit 27.000, E 4.5, Ht 32, GOT/GPT/Bil. Total : 34/36/0.9, Na 135, K : 2.7, Cl:107, urin lengkap : eritrosit penuh.

Terapi : Primolut naikkan 3×1. Obat lain teruskan, infus : RL 4 jam/kolf, KCl 100 meq/24 jam dalam siringe pump.

Visit tanggal 15/5/12

Keluhan (-), mens (+) sedikit. TNSP normal. Laboratorium : Hb 9.6, Le 8.800, diff count : 0/1/0/71/17/11, Tr : 63.000, E 4.29, urin lengkap eritrosit penuh, Na : 137, K : 3.4, Cl: 10, Ca : 5.4.

Terapi : Infus RL 4 jam/ kolf+ calcium glukonas 1 ampul/4 jam + KCl 10 meq/8 jam. Stop injeksi metil prednisolon, ganti dengan metil prednisolon tablet 16 mg : 4 tablet pagi, 3 tablet siang, 3 tablet malam setelah makan. Obat lain teruskan.

Boleh pindah ruangan.

Visit 16/5/12

Keluhan (-), mens (-), TNSP normal. Hasil laboratorium : Hb 10.0, Le 13.300, diff count : 0/0/1/76/15/8, Tr 91.000, E 4.3 jt, Ht 31, Na 132, K 3.6, Cl 10.7, Ca 7.7.

Terapi : Stop metilprednisolon tablet, stop vit K, stop transamin, stop primoulut, stop KCl, terapi lain teruskan, infus : NaCl 0,9 % 4 jam/kolf + calcium glukonas ½ ampul/4 jam.

Tanggal 17/5/12 :

Tidak visit karena libur kenaikan Isa al-masih. Hasil laboratorium : Hb 9.7, Le 8.100, diff count : 0/0/0/2/3/66/11, Tr : 142.000, E 4.1 juta, Ht 31.

Laporan perawat malam infus bengkak dan pasien tidak mau diinfus lagi, ingin pulang tanggal 18/5/12.

Visit tanggal 18/5/12

Keluhan (-), mens lagi sedikit, TNSP normal. Hasil laboratorium : Hb 9.6, Le 9.000, diff count : 0/0/0/70/24/6, Trombosit 109.000, E 3.9 juta, Ht 30. Dengue blot IgG (+), IgM (-), Na 133, K 3.3, Br 107, Ca 6.5.

Obat pulang : primolut 2×1, tablet calcium 3×1, vit K tablet 3×1, transamin tablet 3×1, omeprazol tablet 1×1, ondansentron tablet 4 mg 2×1 Clobazam tablet 1×1 (malam hari), Sultanisilin tablet 2×1.

 

Diskusi

                Diagnosa adanya infeksi Dengue atau severe Dengue pada tanggal 9/5/12 (1 hari setelah operasi) menurut saya adalah jelas. Sebab didapatkan panas, trombositopenia, RL tes (+), dan hasil leb laboratorium lain seperti Ht/Hb >3x, limposit count 2%, monosit count 3%, betapapun Dengue blot IgG & IgM (-). Dengue blot IgG, berdasar penelitian baru (+) pada hari ke-2 panas dan IgM pada hari ke 5 panas, sedangkan pasien baru hari ke-0 panas. Dengan alasan itu dan alasan bahwa operasi yang dilakukan hanya kecil saja, serta dilakukan oleh dokter bedah yang sudah sangat senior (20 tahun telah menjadi ahli bedah) saya mengabaikan dugaan sepsis dan DIC sebagai penyebab panas dan trombositopenia. Ternyata pada saat pasien akan pulang (18/5/12) didapatkan IgG yang positif, berarti diagnosa saya pada tanggal 9/5/12 adalah tepat. Jadi, bila kita menyakini bila pasien ini mengalami infeksi Dengue maka masalah utamanya apakah pada tanggal 8/5/12 operasi yang dilakukan dapat dibenarkan atau tidak. Saya yakin bahwa seluruh ahli bedah sedunia membolehkan operasi kecil seperti itu dilakukan. Sebab kelainan laboratorium yang didapatkan adalah hanya hiperkolesterol (sedangkan LED yang agak tinggi mungkin karena adanya hiperkolesterol tersebut)  Tapi kalau kita berpegang pada teori saya pada saat pembahasan tentang infeksi Dengue dengan hepatitis autoimun dan SLE seperti yang diterangkan di depan maka infeksi Dengue pada pasien ini dapat saja terjadi tanpa harus adanya panas. Kita selalu harus berhati-hati pada kelainan laboratorium yang didapatkan terutama pada pasien yang akan mengalami pembedahan. Pada pasien ini didapatkan Ht/Hb > 3x normal (laboratorium 7/5/12), sehingga seharusnya dicoba dulu pemeriksaan test bendungan (test rumple leed). Bila tes RL (+), maka diagnosa probable Dengue dapat ditegakkan, sesuai teori saya (terlihat kemungkinan akan adanya gunung es yang menjulang). Dan pasien tersebut dikonsulkan ke dokter spesialis penyakit dalam. Bila tes RL (-) maka dicoba ulang pemeriksaan Hb paket. Bila kelainan yang ditemui tetaplah Ht/Hb >3x tanpa adanya kelainan laboratorium yang lain maka sebaiknya pasien dipulangkan saja dan dianjurkan untuk minum banyak dan kontrol poli bedah satu minggu kemudian untuk dievaluasi laboratoriumnya.

Keberanian untuk mengoperasi pasien yang dicurigai adanya infeksi Dengue adalah sangat berbahaya. Sebab pada pasien yang terinfeksi Dengue, jumlah trombosit bisa saja normal, tetapi fungsi sumbat trombosit belum tentu baik bila dilakukan pembedahan. Komplek imun yang menempel pada trombosit, tidak terlihat oleh analis laboratorium, sehingga dia tetap menyatakan jumlah trombosit normal. Kalau kita menyakini statement ini atau menyakini teori yang saya katakan maka, adalah suatu tindakan yang benarbenar absurd bila kita tetap melakukan operasi pada pasien yang jelas-jelas trombositopenia (trombosit≤150.000) betapapun pasien itu tidak panas. Saya pernah mendapatkan kasus ini, seorang ahli kebidanan melakukan SC cito pada pasien dengan partus tak maju setelah dipacu oksitosin (pasien adalah primipara hamil aterm 40-41 minggu, umur 28 tahun dan PEB) dengan trombosit 128.000. Memang kalau kita baca pada perpustakaan tentang berapa jumlah trombosit sebelum operasi, maka semua perpustakaan sepakat, bahwa jumlah trombosit ≥100.000/mm3 merupakan jumlah trombosit yang aman dilakukan operasi. Jumlah trombosit di bawah 100.000/mm3 maka harus diyakini dulu bahwa fungsi trombosit benar-benar normal (CT/BT normal, agregasi trombosit normal, APTT normal). Bahkan lebih 50.000/mm3pun boleh dilakukan operasi bila fungsi trombosit normal (kecuali) pada pembedahan sistem  saraf dan mata. Menurut saya hal itu hanya berlaku bila trombositopenia yang terjadi bukan karena infeksi Dengue misalnya anemia aplastik, spenomegali, DIC, dsb. Bahkan pada pasien yang jelas ITP operasi masih boleh dilakukan asalkan fungsi trombosit benar-benar normal. Pada infeksi Dengue sumbat trombosit tidak dapat dilakukan dengan baik karena kita tidak tahu secara pasti berapa banyak sebenarnya jumlah trombosit yang poten untuk melakukan sumbat trombosit pada pasien tersebut. Sehingga pada infeksi Dengue sumbat trombosit yang baik tidak identik dengan normalnya nilai CT/BT, APTT atau agregasi trombosit. Kasus pasien dengan operasi FAM tersebut merupakan bukti yang cukup jelas dimana pasien tersebut CT/BT normal dengan jumlah trombositnya 256.000/mm3 (betapapun pemeriksan APTT dan agregasi trombosit tidak dilakukan). Dengan dasar itu keberanian untuk melakukan SC pada pasien dengan trombosit 128.000 di Negara Indonesia yang hiperendemis Dengue, tanpa mencoba melihat apakah trombositopenia yang terjadi disebabkan oleh infeksi Dengue atau bukan, menurut saya benar-benar keberanian yang konyol. Penyelamatan nyawa ibu lebih diutamakan ketimbang penyelamatan nyawa janin. Perbaikan KU ibu termasuk juga pemberian steroid dosis immunosupressif dengan perlindungan pemberian antibiotik kuat dan broad spectrum harusnya itulah yang dilakukan terhadap pasien tersebut (bukan langsung melakukan SC cito). Walaupun  demikian saya dapat mengerti tindakan dari ahli kebidanan itu karena teori saya tentang infeksi Dengue masih banyak yang belum diketahui oleh para dokter. Pada pasien itu sendiri post SC, Hb turun drastis dari 11,7 menjadi 6,4, trombosit turun dari 128.000 menjadi 66.000 dan pasien jatuh dalam keadaan koma. Pasien meninggal dunia di ICU 3 hari kemudian tanpa pernah bangun dari komanya (diduga perdarahan serebral luas sebagai COD/CT scan belum sempat dilakukan).

Kembali pada pasien post-op FAM tersebut. Seluruh gangguan menjadi baik kembali setelah mendapatkan metil prednisolon injeksi dosis imunosupressif. Syok teratasi, gangguan fungsi hati berat kembali menjadi normal, hematuria (yang kemungkinan berasal dari perdarahan traktus urinarius) menjadi hilang dan trombosit sempat mencapai 142.000 pada hari ke-10 perawatan di rumah sakit (17/5/12). Tanpa pemberian steroid dosis immunosupressif mungkin segala hal yang buruk seperti diskusi kita tentang hubungan antara infeksi Dengue dengan hepatitis autoimun dan SLE dapat saja terjadi.

Mengenai trombosit yang turun lagi dari 142.000 menjadi 109.000 pada tanggal 18/5/12 (pada saat pasien akan pulang) disebabkan pasien keluar mens lagi sedikit pada tanggal itu. Menstruasi normal tetaplah membutuhkan jumlah dan fungsi trombosit yang normal ataupun cukup termasuk juga faktor pembekuan lainnya, baik pada saat awal mens (keluarnya darah) maupun pada saat akhir mens (berakhirnya darah). Bila ada gangguan fungsi atau jumlah trombosit keluarnya darah secara teori akan lebih banyak. Darah mens yang banyak ini akan mengurangi jumlah trombosit, karena terpakai untuk mengurangi perdarahan yang banyak pada mens tersebut. Berdasar hal itu saya selalu memberikan obat untuk menghentikan mens (primolut) pada pasien DBD dengan mens. Dan Alhamdulillah sejak saya lakukan itu, tidak ada pasien mens dengan DBD yang meninggal. Dengan dasar itu saya pernah mengkritik seorang sejawat dari rumah sakit negara yang besar yang tidak memberikan obat penghenti menstruasi betapapun Hb dan trombosit pasien tersebut terus makin menurun dan akhirnya pasien meninggal dunia (satu hal yang pernah juga terjadi pada saya sebelum teori hipersensitifitas tipe III diciptakan).

Pada psaien post-op  FAM itu saya berikan primolut 2×1 pada saat dilaporkan adanya mens pada hari ke-4 perawatan (11/5/12). Metil prednisolon pun saya tingkatkan dosisnya menjadi 2×500 mg pada hari itu. Bahkan pada hari ke-7 perawatan 14/5/12 primolut saya tingkatkan lagi menjadi 3×1 tablet oleh karena trombosit turun terus menjadi 27.000/mm3. Kesalahan saya adalah menyetop primolut pada hari ke-9 perawatan (16/5/12) pada saat pasien mengatakan sudah tidak mens lagi dan laboratoriumpun menunjukkan perbaikan (Hb 10.0 gr% dan trrombosit 91.000). Di lain pihak kesalahanpun ada pada pasien. Karena pada tanggal 17/5/12 malam pasien tidak mau diinfus lagi, padahal pada saat itu pasien dalam koreksi hipokalsemia. Hal ini juga menyebabkan turunnya trombosit dari 142.000 menjadi 109.000 dan Hb yang 10.0 menjadi 9.6 pada saat pasien akan pulang dan mens lagi. Pada anamnesa baru diketahui bahwa mens pasien memang teratur tapi sering agak lama. 7-9 hari dan kadang-kadang banyak. Mungkin ini disebabkan adanya alat kontrasepsi dalam rahimnya. Andaikata itu diketahui lebih awal primolut harusnya tidak disetop pada tanggal 16/5/12 tetapi diturunkan dosisnya menjadi 1×1 atau 2×1. Di lain pihak pasien tetap mau diinfus pada tangal 17/5/12 malam untuk koreksi hipokalsemianya.

Kesimpulan dari kasus ini.

-Teori saya tentang Dengue infection (T.MUDWAL Theory) harus selalu diperhitungkan sebelum pisau bedah beraksi.

-Dengan dasar itu jangan ragu unutk memberikan steroid dosis immunosupressif secepatnya bila kecurigaan akan adanya infeksi Dengue telah ditegakkan. Pemberian steroid dosis besar maksimal 1 minggu aman secara kepustakaan. Apabila ditakutkan timbul infeksi berikan juga antibiotik kuat broad spectrum. Ketakutan akan menabrak gunung es lebih diutamakan ketimbang biaya yang dikeluarkan.

Comments are closed.