Apakah diagnosa kasus ini probable dengue? Thyphoid fever? Chikungunya? Leptospirosis? Hantavirus?

Kasus :

Seorang wanita umur 23 tahun, datang ke rumah sakit tanggal 7 Desember 2014 dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu (tanggal 2 Desember 2014). Demam terutama pada malam hari. seluruh sendi-sendi dirasakan sakit. Kaki dan tangan sakit bila digerakkan. Demam mulai timbul 1 hari setelah pasien membersihkan rumahnya akibat banjir. Pasien mengaku banyak tikus di rumahnya. Nyeri menelan (+), mual (+), sakit perut (+), nafsu makan menurun. Tidak ada riwayat DM, Hipertensi dan penyakit lainnya. Batuk-batuk (+) 5 hari.

Pemeriksaan fisik :

Tampak lemah, composmentis.

Tekanan darah : 120/80 mmHg ; Nadi : 80x/ menit ; Respirasi : 20x/ menit ; suhu : 38,5o C.

Rumple leed (-) ; lidah kotor (+) ; faring hiperemis (+).

Pemeriksaan fisik lain dalam batas normal.

Laboratorium :

Hb : 12,0 gr% ; Ht :37,4/mm3 ; eritrosit : 4,3 juta/mm3 ; leukosit : 5600/mm3 ; trombosit : 151.000/ mm3.

Gula darah sewaktu : 120 mg/dl ; natrium : 135 mg/dl ; kalium : 4,3 mg/dl ; Klorida : 98 mg/dl.

Dengue blot : IgG (-), IgM (+).

Apakah diagnosa pasien saat masuk IGD rumah sakit?

  1. Thypoid fever

            Differential diagnosisnya dengan urutan sebagai berikut :

  • Chikungunya
  • Leptospirosis anikterik
  • Probable dengue
  • Hantavirus
  1. Leptospirosis anikterik

            Differential diagnosisnya dengan urutan sebagai berikut :

  • Thypoid fever
  • Chikungunya
  • Probable dengue
  • Hantavirus
  1. Chikungunya

Differential diagnosisnya dengan urutan sebagai berikut :

  • Probable dengue
  • Thypoid fever
  • Leptospirosis anikterik
  • Hantavirus
  1. Probable dengue

Differential diagnosisnya dengan urutan sebagai berikut :

  • Chikungunya
  • Thypoid fever
  • Leptospirosis anikterik
  • Hantavirus
  1. Hantavirus

            Differential diagnosisnya dengan urutan sebagai berikut :

  • Leptospirosis anikterik
  • Thypoid fever
  • Chikungunya
  • Probable dengue

Visit tanggal 8 Desember 2014 :

Pasien masih panas, tekanan darah : 110/70 mmHg, nadi : 100x/  menit, suhu 38oC, respirasi 20x/ menit, tulang-tulang masih terasa nyeri dan nyeri menelan berkurang, masih batuk, pasien merasa lebih enak.

Laboratorium :

Hb 11,3 gr% ; Ht 35,2/mm3 ; eritrosit 4,04 juta/mm3 ; leukosit 5600/mm3, trombosit 262.000/mm3.

SGOT 40 U/L ; SGPT 47 U/L ; Bilirubin total 1,0 mg/dl.

Pemeriksaan Tubex : positif 4

Lateral flow : leptospirosis (+).

Visit tanggal 9 Desember 2014 :

            Panas (-), sakit tulang berkurang, sakit menelan berkurang, batuk berkurang, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 88x /menit, respirasi 20x/ menit, suhu 37oC.

Visit tanggal 10 December 2014 :

            Panas (-), sakit tulang berkurang, skait menelan berkurang, batuk berkurang, makan habis setengah porsi. Tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 92x/ menit, respirasi 20x/ menit, suhu 37oC.

Visit tanggal 11 Desember 2014 :

            Pasien dipulangkan. Panas (-) sakit tulang semakin berkurang, batuk berkurang, sakit menelan (-), makan habis 1 porsi, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 92x/ menit, respirasi 20x/ menit, suhu 37oC.

Apakah diagnosis penyakit pasien tersebut saat pulang?

  1. Thypoid fever
  2. Leptospirosis
  3. Chikungunya
  4. Probable dengue
  5. Hantavirus

Ilustrasi penyakit :

  1. Thyphoid fever

            Salmonella baru menyebabkan manusia menjadi sakit bila menelan 100 sampai dengan 1000.000 salmonella. Salmonelosis adalah penyakit pada manusia yang disebabkan oleh salmonella. Salmonella menyerang manusia terutama berawal dari perut. Karena itu salmonella yang menyerang manusia sering dikatakan disebabkan oleh salmonella enterika. Tapi tidak semua salmonella enterika menyebabkan thypoid. Salmonella yang menyebabkan thypoid adalah salmonella thypoid, parathyroid B dan C. Parathypoid salmonella jarang menyebabkan penyakit thypoid menjadi berat. Sedangkan salmonella enterika yang tidak menyebabkan thypoid atau nonthypoid salmonella adalah salmonella enteridis atau salmonella typhymurium. Masa inkubasi penyakit thypoid adalah 3-21 hari. diagnosa demam thypoid bukan didasarkan atas positifnya pemeriksaan widal, tubex, typhidot atau dipstick. Diagnosa thypoid sulit untuk ditolak bila demam lebih dari 7 hari terutama malam hari, adalanya thypoid tongue, bradikardi relative. Belumada outbreak typhoid atau KLB (kejadian luar biasa) thypoid di Indonesia yang dilaporkan.

  1. Chikungunya

       Sering didiagnosa hanya berdasarkan kriteria klinis saja yaitu demam kurang dari 7 hari dan sakit persendian yang hebat, baik pemeriksaan rumple leed negative atau positif. Diagnosa chikungunya dengan kriteria seperti itu sering ditegakkan oleh karena pemeriksaan trombosit masih lebih dari 100.000 mm3. Hal demikian dapat terjadi oleh karena sosialisasi kriteria infeksi dengue tahun 2009 belum diterapkan (masih berdasarkan kriteria tahun 1997). Dpekes RI pun menolelir diagnosa chikungunya seperti tersebut di atas (kasus tersangka chikungunya). Kasus tersangka chikungunya menjadi lebih kuat lagi, bila didaerah tersebut pernah terjadi endemic chikungunya (kasus probable chikungunya).

Padahal berdasarkan fakta yang ada, banyak daerah yang dianggap endemik itu ternyata pemeriksaan serologi chikungunya tidak dilakukan atau kalau dilakukan presentasinya kecil sekali. Sebagai contoh, pada tahun 2001 sampai 2003 terjadi epidemic atau KLB pada 24 daerah di Indonesia. Ternyata dari 24 daerah tersebut, 13 daerah tidak dilakukan pemeriksaan serologi sama sekali, 1 daerah pemeriksaan serologinya tidak dapat dipakai (tidak sesuai standar). Yogyakarta yang diklaim menderita chikungunya 1031 orang, ternyata pemeriksaan serologinya hanya dilakukan pada 23 orang. Dari 23 orang tersebut hanya 70% yang serologinya positif. Jawa timur yang diklaim menderita chikungunya 654 orang, ternyata pemeriksaan serologinya hanya dilakukan pada 20 orang. Dari 20 orang tersebut yang postif serologinya hanya 25% saja. Dengan data-data diatas, epidemic chikungunya tidak cukup kuat untuk dijadikan dasar diagnosa.

       Diagnosa chikungunya didasarkan atas kriteria-kriteria (modifikasi WHO SEARO 2009)

       Kriteria klinis : demam mendadak > 38,5oC dan nyeri persendian hebat (severe atralgia) dan atau dapat disertai ruam (rash).

       Kriteria epidemiologis : bertempat tinggal atau pernah berkunjung ke wilayah yang sedang terjangkit chikungunya dengan sekurang-kurangnya 1 kasus positif RDT/ pemeriksaan serologi lainnya, dalam kurun waktu 15 hari sebelum timbulnya gejala (onset of symptoms).

       Kriteria laboratories : sekurang-kurangnya salah satu diantara pemeriksaan berikut :

  • Isolasi virus
  • Terdeteksinya RNA virus dengan RT-PCR
  • Terdeteksinya antibody IgM spesifik virus Chik pada sampel serum
  • Peningkatan 4 kali lipat (four-fold) titer IgG pada pasangan sampel yang diambil pada fase akut dan fase konvalense (internal sekurang-kurangnya 2-3 minggu).

Berdasarkan kriteria di atas, diagnose demam chikungunya digolongkan dalam 3 kategori yaitu :

  1. Kasus tersangka

Penderita dengan kriteria klinis.

  1. Kasus probable

Penderita dengan kriteria klinis + kriteria epidemiologis.

  1. Kasus konfirm

Penderita dengan kriteria laboratorium.

MASA INKUBASI

Intrinsik chikungunya rata-rata 3-7 hari (range 1-12 hari), sedangkan masa inkubasi ekstrinsik berkisar 10 hari (WHO PAHO, 2011)

Inkubasi intrinsik adalah periode sejak seorang terinfeksi virus chik sampai timbulnya gejala klinis. Inkubasi ekstrinsik adalah periode sejak nyamuk terinfeksi chik sampai virus tersebut dapat menginfeksi orang lainnya melalui gigitan nyamuk tersebut.

LEPTOSPIROSIS

Masa inkubasi 5-14 hari (2-30 hari). Sulit untuk mengatakan acut on differentiated fever (AUF) disebabkan oleh leptospira, sebab :

  1. Leptospira baik pathogen atau non pathogen dapat hidup secara saprofit pada manusia.
  2. Berdasarkan penelitian MH Gasem dari 137 AUF, ternyata hanya 13 orang (9,5%) yang test serologi leptospiranya (+). Dan dari 13 orang itu, hanya 9 orang yang jenis leptospira pathogennya secara serologi + / PCR (6,5% dari 137 orang). Dan dari 9 orang itu dengan mikroskop aglutinasi tes (MAT) yang merupakan standar emas leptospira hanya 5 orang yang leptospiranya terlihat + (3,6% dari 137 orang).

Peningkatan titer 4x lipat standar baku kedua setelah MAT.

KESIMPULAN

Apabila kita mengatakan AUF disebabkan oleh leptospira, maka kemungkinan benarnya Cuma 3,6  (MAT +). Itupun hanya dapat mengatakan bahwa memang benar terlihat leptospira pada pasien tersebut. Perbandingan pada pasien DBD (prof. sumarno) dari 226 orang dengan IH tes + ternyata 23,03% isolasi virusnya + dan dari adanya limfosit plasma biru yang lebih 10% maka dari 69 orang atau 64 orangnya atau 92% LPB nya + (lebih 10%).

Leptospirosis harus disebabkan oleh leptospira yang pathogen (imtrogaris) sedangkan yang non pathogen disebut leptodpirabifleksa. Leptospira pathogen yang paling berat menyebabkan sakit pada manusia adalah leptospira ictrohemoragica yang vector utamanya adalah tikut dan penyakitnya di sebut wail disease, leptospira pathogen lainnya yang sering menyerang manusia adalah L.canicola (anjing) L.panoma (babi). Kejadian leptospira di Indonesia 2,5%-16,45% rata-rata 7,1%. Angka kematian berkisar 3-54% umur lebih 50 tahun kematian 56%. Karena sifatnya yang saprofit pemeriksaan serologi IgM leptospira pathogen dapat +, dan IgM nya dapat bertahan bertahun-tahun. Karena itu yang paling penting adalah peningkatan titer sampai dengan 4x.

Gejala klinik leptospirosis sebagian besar (90%) adalah nonikterik dan hanya 10% saja yang ikterik. Karena 90% non ikterik maka gejalanya hanya seperti flu saja. Kalau kita mendiagnosa influenza itu akibat leptospira penelitian MH. Gasem dapat menjadia acuan. Yang menarik adalah keberanian WHO untuk menyatakan bahwa Indonesia sebagai negara dengan angka kejadian leptospira tertinggi di dunia dan peringkat ke-3 di dunia untuk mortalitasnya, apa dasarnya? Selain tikus, sapi, kambing, domba, kuda, babi, anjing dapat menjadi reservoir. Penularan dari manusia ke manusia sangat jarang terjadi. Untuk mengetahui suatu ikterik dengan febris disebabkan leptospira maka selain ikterik harus ada konjungtiva suffusion, nyeri betis, demam minimal 5 hari dan adanya kontak. Keakuratan gejala klinik itu terbukti mencapai 90% seperti yang diteliti FK Undip. Dari 45 orang pasien dengan suspect leptospirosis berat maka MAT nya + 41 orang. Trombositopenia dan tes bendungan yang + dapat juga terjadi pada leptospira, pemeriksaan culture sulit dilakukan oleh karena hasilnya baru bisa didapatkan 2 minggu kemudian. Pemeriksaan PRC mahal dan harus ada keahlian khusus. Bisa false + misalnya karena kontaminasi dari leptospira pathogen dari tempat orang tersebut bekerja atau false – karena adanya kotoran-kotoran yang menutupi DNA leptospira. WHO 2009, 3 kriteria untuk mendiagnosa leptospira :

  1. Kasus suspect
    1. Adanya demam akut. Biasanya 7-10 hari dengan interval 2-30 hari
    2. Adanya kontak. Kontak dengan air (banjir, sawah, sungai). Kontak dengan binatang yang hidup ataupun mati (tikus, sapi, anjing, babi, kambing, dll). Kontak dengan makan yang mengandung leptospira (bukan oleh karena kita memakan makanan itu).
  2. Kasus probable

Kasus suspect + 2 dari gejala-gejala di bawah ini :

  • Nyeri betis
  • Ikterus
  • Perdarahan (conjungtiva suffusion)
  • Meningitis
  • Anuria
  • Aritmia jantung
  • Bercak-bercak pada kulit
  • Sesak nafas
  • Batuk
  • IgM +
  1. Kasus konfirmasi

Kasus probable ditambah dengan salah satu dibawah ini :

  1. MAT +
  2. Kenaikan titer ³ 4x dari awal, atau titer awal ³ 320
  3. PCR +

HANTA VIRUS

  1. Inkubasi 4-42 hari
  2. Gigitan tikus
  3. Serologi
  4. Trias gejala : demam, perdarahan, insufisiensi ginjal (jadi seperti DBD)

Virus hanta pada tikus (antibody virus hanta pada tikus + di Indonesia berkisar 7,9-40%). Antibody virus hanta pada manusia Indonesia berkisar 1,1 sampai 28,9%. Pada suatu penelitian dari 31 orang AUF (Undifferentiated Fever) ternyata antibody virus hantanya –. 85 orang dari 172 pasien dengan panas dan gangguan ginjal baik dengan perdarahan atau tidak, ternyata 7 orang mempunyai antibodi yang + untuk virus hanta. Di semarang pada tahun 2002 dari 94 orang yang diduga DBD, terdapat 10 orang dengan anti HTV (Anti Hanta) +. Di Bandung (Tahun 2011) didapatkan 2 orang yang diduga DBD ternyata anti HTV nya +.

THYPUS MURINE

Inkubasi panas 12 hari (5-29 hari), IgM > 1/400 atau IgG > 1/960 atau peningkatan titer serologi awal dan fase penyembuhan.

Thypus beda dengan thypoid. Thypoid adalah thypus abdominalis yang disebabkan oleh salmonella thypi. Selain thypus abdominalis maka bila disebutkan penyakit thypus maka itu adalh penyakit yang disebabkan oleh bakteri ricketsia yang ditularkan oleh kutu tikus. Contoh thypus murine atau thpus endemic, thypus non  urine atau epidemic, thypus scrubb yang banyak ditemukan pada semak belukar dan ditularkan melalui kutu pada tungau dimana tungaunya berasal daripada binatang-binatang. Luka gigitan tungau biasanya memberikan bekas pada kulit. Pada penelitian MH.Gasen dari 137 orang AUF, maka 9 orang ricketsia + (6,5%), dari 6,5% ini belum tentu menjadi penyebab dari pasien AUF itu. Sebab pada penelitian Mulyorejo Lampung, ternyata di dapatkan 444 orang sehat disitu, 6,5% nya + thypus murine. Bahkan pada desa di sebelahnya (desa waspada) didapatkan 40,7% orang sehat di desa tersebut + anti thypus murine nya. Dan disebelahnya lagi desa karya tani 37,7% + antibody ricketsia. Sedangkan pada penelitian di Malang, dari 444 orang, 36% mya + dengan antibody ricketsia. Dengan alasan-alasan itu sangat besar kemungkinannya 6,5% yang antibodinya + thypus murine nya pada penelitian MH.Gasem, panasnya kemungkinan besar bukan oleh karena thypus murine. Probable dengue berdasarkan kriteria WHO 2009 adalah penyebabnya.