Penerapan di Lapangan Penanganan DBD Berdasarkan Patogenesis dan Patofisiologi Teori Halstead

(Suatu Diskusi Kasus)

Sering kita temukan di rumah sakit – rumah sakit seorang dokter memberikan terapi pada pasien DBD yang apabila di amati tidak sesuai dengan penanganan berdasarkan  patogenesis dan patofisiologi infeksi virus Dengue berdasarkan teori Halstead. Kita sadari bahwa bukan penyembuhanlah yang menjadi dasar seseorang mendapat gelar dokter. Yesus kristus, Rasputin, Nabi Muhammad, Ponari dan orang-orang lainnya dapat saja menyembuhkan suatu penyakit. Tapi mereka tidak diberikan gelar dokter. Mereka  kadang di berikan gelar orang saleh, dukun, tabib, orang pintar, orang pandai dan sebagainya. Baru diberikan gelar dokter, bila orang tersebut menyembuhkan penyakit dengan memberikan obat berdasarkan patogenesis atau bagaimana terjadinya penyakit tersebut dan patofisiologi atau organ-organ apa saja yang rusak akibat penyakit tersebut. Karena itu adalah suatu hal yang menarik bila seorang dokter mengkritik penanganan DBD yang tidak berdasarkan patogenesis dan patofisiologi. Dan untuk DBD patogenesis dan patofisiologi yang diakui oleh WHO adalah berdasarkan teori Halstead.

Berikut saya tuliskan artikel dokter tersebut dan jawaban saya terhadapnya.

KATA DOKTER, KITA HARUS HATI-HATI KEPADA DOKTER TERUTAMA DI RUMAH SAKIT SWASTA

(http://konsulsehat.web.id)

Ini mungkin tulisan yang cukup aneh. Kok bisa, seorang dokter justru meminta kepada pasien untuk berhati-hati kepada pelayanan dokter. Tetapi inilah saran yang diberikan oleh dokter Billy sebagaimana ditulis dalam “Konsul Sehat” (http://konsulsehat.web.id). Konsul sehat merupakan situs untuk kemajuan edukasi masyarakat di bidang kesehatan.

Seperti yang diceritakan dr. Billy dalam artikel tersebut, selama beberapa hari dr. Billy mengurusi abangnya yang sakit demam berdarah (DBD). Dokter ini membuatkan surat pengantar untuk dirawat inap di salah satu RS SWASTA  yang terkenal cukup baik pelayanannya.

 Sejak masuk UGD, Billy menemani sampai masuk ke kamar perawatan, dan setiap hari dia menunggui. Jadi dia sangat tahu perkembangan kondisi abangnya.

 “Abang saya paksa untuk rawat inap karena trombositnya 82 ribu. Agak mengkhawatirkan,” katanya. Padahal sebenarnya si abang menolak karena merasa diri sudah sehat, tidak demam, tidak mual, hanya merasa badannya agak lemas.

Mulai di UGD Billy sudah merasa ada yang ‘mencurigakan’. Karena Billy tidak menyatakan bahwa dia adalah dokter pada petugas di RS, jadi dia bisa dengar berbagai keterangan/penjelasan dan pertanyaan dari dokter dan perawat yang menurutnya ‘menggelikan’. Pasien pun diperiksa ulang darahnya. Ini masih bisa diterima. Hasil trombositnya tetap sama, 82 ribu. Ketika abangnya akan di EKG , si abang sudah mulai ‘ribut’ karena Desember lalu baru tes EKG dengan treadmill dan hasilnya sangat baik. Lalu Billy menenangkan bahwa itu prosedur di Rumah Sakit.

Tetapi yang membuat Billy heran adalah si Abang harus disuntik obat Ranitidin (obat untuk penyakit lambung), padahal dia tidak sakit lambung, dan tidak mengeluh perih sama sekali. Obat ini disuntikkan ketika Billy mengantarkan sampel darah ke lab. Oleh dokter jaga diberi resep untuk dibeli, diresepkan untuk tiga hari, padahal besok paginya dokter penyakit dalam akan berkunjung, dan biasanya obatnya pasti ganti lagi. Belum lagi resepnya pun isinya tidak tepat untuk DBD. Jadi resep tidak dibeli. Dokter penyakit dalamnya setelah ditanya ke temannya yang praktek di RS tersebut, katanya dipilihkan yang dia rekomendasikan, karena ‘bagus dan pintar’, ditambah lagi dia dokter tetap di RS tersebut, jadi pagi-sore selalu ada di RS.

Malamnya, via telepon, dokter penyakit dalam memberi instruksi periksa lab macam-macam. Setelah Billy lihat, banyak yang ‘nggak nyambung’, jadi Billy minta Abangnya untuk hanya menyetujui sebagian yang masih rasional.

Besoknya, Billy datang ke RS agak siang. Dokter penyakit dalam sudah visite dan tidak komentar apapun soal pemeriksaan lab yang ditolak. Billy diminta perawat untuk menebus resep ke apotek.

Ketika Billy melihat resepnya, dia heran.

 Di resep tertulis obat Ondansetron suntik, obat anti mual/muntah untuk orang yang sakit kanker dan menjalani kemoterapi. Padahal Abangnya sama sekali tidak mual apalagi muntah. Tertulis juga Ranitidin suntik, yang tidak diperlukan karena Abangnya tidak sakit lambung. Bahkan parasetamol bermerek pun diresepkan lagi, padahal Abangnya sudah bilang bahwa dia punya banyak.

 Karena bingung, Billy cek di internet. Apakah ada protokol baru penanganan DBD yang dia lewatkan atau kegunaan baru dari Ondansetron.

 Ternyata tidak. Akhirnya Billy hanya membeli suplemen vitamin saja dari resep.

 Pas Billy menyerahkan obat ke perawat, perawat tanya ‘obat suntiknya mana?’ Billy menjawab bahwa pasien tidak setuju diberi obat-obat itu. Si perawat malah seperti menantang. Akhirnya dengan terpaksa Billy sampaikan bahwa profesi dia adalah dokter, dan dia yang merujuk pasien ke RS. “Abang saya menolak obat-obat itu setelah tanya pada saya”. Malah saya dipanggil ke nurse station dan diminta menandatangani surat refusal consent (penolakan pengobatan) oleh kepala perawat, papar Billy.

 “Saya beritahu saja bahwa pasien 100% sadar, jadi harus pasien yang menandatangani, itu pun setelah dijelaskan oleh dokternya langsung. Sementara dokter saat visit tidak menjelaskan apapun mengenai obat-obat yang dia berikan. Saya tinggalkan kepala perawat tersebut yang ‘bengong’.” katanya.

 Saat Billy menunggu Abangnya, pasien di ranjang sebelahnya ternyata sakit DBD juga. Dan dia sudah diresepkan 5 botol antibiotik infus yang mahal dan sudah 2 botol yang dipakai, padahal kondisi fisik dan hasil labnya tidak ada infeksi bakteri.

Pasien tersebut ditangani oleh dokter penyakit dalam yang lain.

Saat dokter penyakit dalam pasien tersebut visit, dia hanya ngomong ‘sakit ya?’, ‘masih panas?’, ‘ya sudah lanjutkan saja dulu terapinya’. Visit nggak sampai tiga menit.

Besoknya dokter penyakit dalam yang menangani Abangnya Billy visit kembali dan tidak berkomentar apapun soal penolakan membeli obat yang dia resepkan. Dia hanya mengatakan bahwa trombositnya sudah naik, maka boleh pulang.

 “Saya jadi membayangkan, tidak heran bila PONARI dan orang pandai lainnya laris, karena dokter pun ternyata pengobatannya tidak rasional.

Kasihan, banyak pasien yang terpaksa diracun oleh obat-obat yang tidak diperlukan. Dan dibuat ‘miskin’ untuk membeli obat-obat yang mahal. Ini belum biaya  dokter ahli yang harus  ‘dibayar’ cukup mahal yang ternyata tidak banyak memberi penjelasan kepada pasien. Sementara kadang kala keluarga sengaja berkumpul  menunggu berjam-jam hanya untuk menunggu dokter visit.” papar dokter Billy.

Beberapa waktu sebelumnya Billy juga pernah menunggui saudaranya yang lain yang dirawat inap di salah satu RS swasta yang katanya terbaik di salah satu kota kecil di Jawa Tengah akibat sakit Tipoid.

Kejadian serupa terjadi pula, sangat banyak obat yang tidak rasional yang diresepkan oleh dokter penyakit dalamnya.

“Kalau ini tidak segera dibereskan, saya tidak bisa menyalahkan masyarakat kalau mereka lebih memilih pengobatan alternatif atau berobat ke luar negeri. Semoga info ini bisa berguna sebagai pelajaran berharga untuk pembaca semua agar berhati-hati dan kritis terhadap pengobatan dokter,” tulis Billy menutup artikelnya.

Pertanyaan kita sekarang, apakah semua pasien harus ditunggui oleh saudaranya yang berprofesi dokter supaya tidak mendapat pengobatan sembarangan?

Sahabatmu, dr. Billy Nugraha…….

 Jawaban Saya:

Tulisan dr Billy tersebut diyakini akan dibenarkan oleh hampir seluruh dokter umum dan bahkan oleh mayoritas dokter spesialis penyakit dalam. Karena begitulah yang diajarkan oleh fakultas kedokteran. Pengobatan infeksi Dengue berdasarkan patogenesis dan patofisiologi Halstead umumnya hanya diberikan terapi cairan saja.Dan infeksi Dengue biasanya akan sembuh sendiri (self limited diseases). Hal tersebut dibuktikan oleh laporan kematian yang kurang dari 1% pada seluruh daerah hiperendemis dengue seperti Indonesia, Thailand, Singapura, Malaysia, Myanmar, Brunei Darussalam, Vietnam, dan Philipina. Bahkan Brunei Darussalam pernah melaporkan kematian DBD 0% (berdasarkan data tahun 2015).Dimana menurut laporan WHO negara-negara Asia Tenggara  tersebut menyumbang +/- 70% penyakit DBD di seluruh  dunia. Karena bersifat  self limited  diseases itu dapat dimengerti bila dr Billy menolak dilakukan tindakkan pemeriksaan rekam jantung. Karena sebelum sakit DBD telah dilakukan rekam jantung bahkan treadmill test dengan hasil yang bagus.Berdasar infeksi Dengue yang diyakini oleh mayoritas dokter sebagai self limited diseases pulalah maka  dapat diterima  penolakan dr Billy atas pemberian ranitidine, ondansentron dan paracetamol non generik.Demikian Juga bila dr Billy menolak pemeriksaan darah yang lain selain darah perifer (Hb,Leukosit,trombosit)

Mengatakan  DBD adalah self limited diseases sebenarnya adalah salah. Karena hal itu didasarkan pasien-pasien yang di rawat di rumah sakit saja.Padahal menurut WHO paling sedikit 2 % dari rakyat indonesia menderita penyakit DBD (5.200.000 orang). Dan WHO memperkirakan pasien DBD yang dirawat di seluruh rumah sakit di indonesia hanya 2 % (104.000 orang). Perkiraan WHO itu ternyata  lebih kurang cocok dengan laporan Depkes RI  tahun 2015 .Depkes RI melaporkan hanya 126.675 orang penderita DBD di 34 provinsi di Indoneisa.Tidak ada keraguan bahwa  data itu didapatkan atas laporan pasien yang dirawat di rumah sakit.

Seperti yang dikatakan di atas ,menurut WHO penderita DBD di indonesia adalah minimal 5.200.000 orang. Maka apa yang terjadi pada penderita DBD yang tidak dirawat? (5.096.000 orang). Jawabannya adalah tidak diketahui nasibnya.  Apakah  mereka sembuh atau mati.Tidak ada data untuk itu. Atau secara persentase  98 % pasien DBD tidak diketahui nasibnya. Dengan demikian  mengatakan DBD adalah penyakit self limited diseases  hanya berdasarkan  para pasien yang dirawat di rumah sakit adalah suatu hal  yang absurd. Dan lebih absurd lagi dengan mengatakan bahwa kematian DBD di indonesia < 1 %. Karena laporan tersebutpun hanya berdasarkan pasien-pasien yang dirawat di rumah sakit.Dimana pasien-pasien dirumah sakit tersebut mendapatkan terapi cairan yang cukup dan istirahat yang cukup. Sedangkan pasien DBD yang tidak dirawat sebanyak 98% dipastikan tidak mendapat terapi cairan yang cukup atau istirahat yang cukup. Dengan data-data itu dapat dipastikan bahwa kematian DBD di Indonesia  > 1 % dari penderita DBD yang seesungguhnya di Indonesia.

Setelah kita menolak bahwa pasien DBD adalah self limited diseases, maka suatu hal yang wajar saja , bila pasien masuk ke IGD dengan gejala klinis yang berat akibat DBD misalnya kerusakan jantung,hati,ginjal dan sebagainya.Dan gejala berat seperti itu ,tidak berbanding lurus dengan jumlah trombosit pada pasien tersebut..Jumlah trombosit,bisa saja telah naik mendekati 100000 /mm3 atau lebih.Tetapi kerusakkan jantung,ginjal,hati dan organ lainnya mungkin masih berlangsung.  Adrian,Ratana,Waly,pernah melaporkan adanya miokarditis   pada pasien DBD seperti yang ditulis dalam European heart journal Supplement (2017) 19 (Supplement E) ,E53-E 73. Tulisan-tulisan tentang  hubungan antara miokarditis dengan Dengue infection dapat  dengan mudah kita temukan di Google. Serangan infeksi  Dengue berat yang sekaligus menyerang organ-organ penting seperti jantung ,hati dan ginjal,,juga pernah dilaporkan oleh Waly,Bandiara (pakar ginjal),Pohan ( pakar penyakit tropik), Riyanto (pakar penyakit tropik). (Gangguan fungsi ginjal,jantung, dan hati akibat komplikasi infeksi dengue yang dilakukan heparinisasi dan haemodialisa / http://dhf-revolutionafankelijkheid.net). Berdasarkan alasan-alasan itu, maka melakukan rekam jantung pada pasien DBD terlebih lagi pasien yang cukup berumur seperti abangnya dr Billy adalah suatu hal yang relevan.  Pemberian ranitidin pun  suatu hal yang wajar pula. Karena perburukan lambung pada pasien DBD dapat saja terjadi dengan sangat cepat. Perburukan yang mungkin saja akan menyebabkan terjadinya suatu erosif atau luka serius pada lambung.Atau pemberian obat yang mengurangi sekresi asam lambung adalah suatu hal yang relevan betapapun pasien tidak mengeluhkan nyeri lambung atau mual. Begitu juga pada pemberian ondansentron atau obat anti mual.  Ondansentron bukan hanya diberikan pada pasien kanker saja seperti yang di katakan dr Billy.Soal pemberikan paracetamol dari jenis  obat paten itu tergantung pada keyakinan dokternya. Banyak dokter yang berkeyakinan bahwa obat paten lebih baik dari pada obat generik.

Kesimpulan pada tulisan diatas adalah gejala klinik pada pasien DBD tidak dapat diprediksi. Karena itu pemeriksaan laboratorium selain Hb, Leukosit, Trombosit, seperti pemeriksaan fungsi hati,ginjal dan elektrolit dapat diterima.

Yang terakhir masukan pada dr Billy  bahwa patogenesis dan patofisiologi DBD menurut WHO masih kontroversial. Karena itu  boleh saja seorang dokter tidak menggunakan patofisiologi dan patogenesis DBD yang dikatakan oleh Halstead. Misalnya dia menggunakan patogenesis dan patofisiologis yang seperti dikemukakan oleh Waly ”Again,Lets discuss about DHF Pathogenesis dan Pathophysiology (revision)” atau tulisannya yang lain  yang berjudul “Tidak terbantahkan patogenesis dan patofisiologi infeksi Dengue adalah reaksi hipersensitivitas tipe III”  atau tulisannya yang lain lagi yang berjudul  “Manfaat cara diagnosa infeksi virus Dengue berdasarkan  kombinasi kriteria WHO 2009 dan teori T. MUDWAL ”  Semuanya dapat dibaca  pada situs www.dhf-revolutionafankeliijkheid.net Dimana menurut T. MUDWAL  patogenesis dan patofisiologis infeksi dengue adalah reaksi hipersensitivitas tipe III atau reaksi kompleks imun. Dengan dasar itu, untuk mencegah terjadinya serangan berat infeksi Dengue mutlak diberikan kortikosteroid dosis tinggi sebelum hari ke 5 sakit. Diharapkan  dr Billy tidak  terkejut bila ada dokter yang memberikan kortikosteroid dosis tinggi pada infeksi Dengue.

Semoga bermanfaat.