Artikel 35 – Infeksi Dengue Sebagai Salah Satu Sebab Peningkatan Angka Kematian Ibu Hamil di Indonesia

INFEKSI DENGUE SEBAGAI SALAH SATU SEBAB PENINGKATAN ANGKA KEMATIAN IBU HAMIL DI INDONESIA

Saya membaca dalam kompas (salah satu koran dengan oplah terbesar di Indonesia) beberapa hari belakangan ini selalu membicarakan angka kematian ibu hamil. Apabila saya telusuri bacaan tentang angka kematian ibu hamil, secara garis besar maka angka kematian ibu hamil adalah 14.360 kasus per tahun. Hal ini didapatkan berdasarkan jumlah kelahiran bayi hidup 4.000.000 orang per tahun dan jumlah kematian ibu hamil adalah 359/100.000 kelahiran bayi hidup. Di lain pihak apabila kita membaca angka kematian masyarakat Indonesia akibat infeksi dengue dalam artikel saya, “Manfaat Cara Diagnosa Infeksi Virus Dengue Berdasar Kombinasi Kriteria WHO 2009 dan Teori T. MUDWAL” pada situs www.dhf-revolutionafankelijkheid.net, maka didapatkan perkiraan angka kematian masyarakat Indonesia akibat infeksi dengue adalah 120.000 kasus per tahun (1/20% dari 240 juta rakyat Indonesia). Bila kita memperkirakan dari 120.000 orang tersebut itu 1%nya adalah ibu hamil, maka dengue infection menyumbang 1.200 kematian ibu hamil. Saya memperkirakan angka 1% adalah angka terendah, Kemungkinan besar dapat lebih dari itu. Karena WHO memperkirakan angka kematian infeksi Dengue berkisar 1-20% dari populasi, tergantung dari pengobatannya.

Penyebab kematian ibu hamil akibat infeksi dengue adalah sebagai berikut:

1. Masih merupakan patokan dari para ahli kandungan untuk melakukan operasi dengan trombosit >50.000 (karena itu adalah ilmu yang diterapkan dari literatur). Di lain pihak saya mengatakan bahwa trombosit pada penderita dengue adalah trombosit yang impoten. Trombosit yang tertempeli kompleks imun dapat terhitung jumlahnya normal secara laboratorium. Tetapi fungsinya untuk melakukan plug atau sumbatan pada perdarahan tidak maksimal. Saya mengatakan semua trombositopenia harus dikatakan disebabkan oleh infeksi dengue sampai dapat dikatakan bukan karena infeksi dengue. Termasuk juga apa yang dikatakan dengan HELLP sindrom dan Evan sindrom. Infeksi Dengue pada daerah hiperendemis Dengue sering menimbulkan manifestasi peningkatan SGOT, SGPT,LDH,anemia hemolitik secara bersamaan. Karena itu suatu operasi tidak dapat dilakukan sampai diyakini trombositopenianya bukan karena infeksi dengue.

2. Hampir seluruh ahli kebidanan dan dokter umum masih menggunakan patokan WHO tahun 1997, sehingga pada trombosit yang belum mencapai < 100.000 tidak dianggap DBD. Seharusnya mereka memakai patokan WHO tahun 2009 untuk diagnosa adanya infeksi dengue ini. Akibat dari pengabaian ini, pemeriksaan trombosit secara berkala dan pemberian cairan yang adekuat diabaikan.

3. Tidak memakai patokan dari teori saya untuk memprediksi adanya infeksi dengue pada pasien yang tidak panas. Dimana saya memprediksi adanya infeksi dengue bila ditemukan Ht/Hb >3x, limfosit count < 20%, monosit count < 3%, trombosit < 170.000, Hb usia 40 tahun > 14gr%, Hb usia 60 tahun > 15gr%, Ht usia 40 tahun > 42%, Ht usia 60 tahun > 45% (fenomena gunung es dalam infeksi dengue pada fase tidak sakit atau sakit ringan).

Bila ini diterapkan maka seorang ahli kandungan akan berfikir dahulu sebelum melakukan operasi cito sectio caesaria walaupun trombosit normal. Hal lain lagi adalah akibat pengabaian itu, diabaikannya pemberian cairan yang adekuat dan pemeriksaan trombosit yang berkala dimana semuanya itu pada akhirnya akan mengakibatkan banyaknya kematian pada ibu hamil.

4. Tidak memberikan kortikosteroid dosis tinggi pada pasien-pasien yang terdiagnosa adanya infeksi dengue baik berdasarkan kriteria WHO tahun 1997 atau tahun 2009. WHO belum merekomendasikan pemberian kortikosteroid pada pasien dengan infeksi Dengue. Padahal menurut saya secara teori,  patofisiologi dan pathogenesis terkuat dari terjadinya infeksi dengue adalah reaksi hipersensitivitas tipe 3 (lihat situs saya, www.dhf-revolutionafankelijkheid.net, artikel 18, again let’s discuss about DHF pathogenesis and pathphysioloogy (the effect of rapid spread of immune complexes vs the effect of Dengue virus).  Dan kalau itu diakui, maka pemberian kortikosteroid dosis tinggi harus dilakukan.

Dengan alasan itu saya berkeyakinan angka kematian ibu tidak akan pernah berhasil diturunkan bila apa yang saya katakan diabaikan. Indonesia adalah negara yang sangat sensitif terhadap virus dengue dan negara yang sangat buruk terhadap pengaturan ekosistemnya. Selain itu moral dari ahli kandungan harus tetap dijaga, dalam artian menyelamatkan nyawa ibu lebih didahulukan ketimbang menyelamatkan nyawa bayi. Demikian komentar saya terhadap masih tingginya angka kematian ibu di Indonesia. Semoga bermanfaat.

 

Case Report

Nama             : Ny. Mela S

RM                  : 650748

Resume

Pasien G1P0A0 umur 28 tahun hamil aterm 40-41 minggu (taksiran partus 14 Maret  2012) . Datang ke IGD kebidanan tanggal 18 Maret 2012 jam 19.45 dengan diagnosa kala 1 fase laten dan PEB (hipertensi +, Protenuria ++++, kejang -). Pasien mulai mengeluarkan lendir dan darah sejak jam 06.00 tanggal 18 Maret 2012. Riwayat hipertensi baru diketahui sejak kehamilan 9 bulan. Tanda vital pada saat masuk IGD kebidanan T: 180/120; nadi:79x/menit, R: 22x/menit, t:36,2oC, kompos mentis. Selama perawatan OS mendapatkan terapi protokol PEB dikombinasi dengan oksitosin (infus 2 jalur, taka : dextrose 5% + oksitosin, taki : RL + MgSO4 40%). Tanggal 19 Maret 2012 OS diputuskan untuk SC oleh karena partus tak maju, tidak ada catatan DJJ pada saat didorong ke OK. Tanda vital yang terpantau sebelum SC (jam 08.00, 19 Maret 2012) tensi : 190/100, nadi :86x/menit, R: 22x/menit, t:37,3oC, DJJ : 142x/menit. Tanda vital yang terpantau sesaat sebelum operasi di OK, tensi :190/110; nadi :99x/menit, t :36,5oC. Operasi dilakukan sejak jam 10.30s/d 11.30. Pasien didorong masuk ke ICU dari OK tanggal 19 Maret 2012 jam 15.00 dengan tensi 130/80; nadi 150x/menit, R: 28x/menit; t: 36,5oC dan dalam keadaan koma. Anak lahir hidup.

Laboratorium,

18/3/2012 (pre op) → Urin : protein ++++

19/3/2012 (pre op)

Parameter Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 11,7 L :14-18 / P: 12-16
Leukosit 11.000 5000-10000
Trombosit 128.000 150.000-450000
Eritrosit 4,1 L: 4,6-6,2/ P:4,2-5,4
Hematokrit 36 L :40-54/P : 37-47
Basofil 0 0-1%
Eusinofil 0 1-4%
Netrofil Batang 0 3-5%
Netrofil Segmen 76 35-70%
Limfosit 17 20-40%
Monosit 7 2-10%
Gol. Darah O/+

HB paket 19/3/2012 (post-op)

Parameter Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 6,4 L:14-18/ P:12-16
Leukosit 21.800 5000-10000
Trombosit 66.000 150.000-450.000
Eritrosit 2,2 L:4,6-6,2 / P: 4,2-5,4
Hematokrit 21 L: 40-54/ P:37-47
Basofil 0 0-1%
Eusinofil 0 1-4%
Netrofil Batang 0 3-5%
Netrofil Segmen 75 35-70%
Limfosit 22 20-40%
Monosit 3 2-10%

 

Diskusi
Apakah operasi cito pada pasien ini telah tepat???

Ada 2 hal yang memberatkan pada pasien untuk dilakukan operasi cito. Tensi yang sangat tinggi dan trombositopenia. Mutlak diperlukan konsul spesialis penyakit dalam untuk menurunkan tekanan darah. Bahkan apabila tekanan darah sudah baikpun untuk operasi (sistolik ≤150 mmHg dan diastolik ≤90 mmHg) bahaya pendarahan hebat pada pasien ini tetap dapat terjadi akibat adanya trombositopenia. Memang pada kepustakaan disebutkan bahwa operasi dapat dilakukan bila trombosit >100.000/mm3 atau bahkan trombosit >75.000/mm3 tetapi itu hanya dapat dilakukan bila trombositopenia tersebut bukan disebabkan oleh karena demam berdarah dengue atau dicurigai adanya infeksi dengue . Pada infeksi dengue, komplek imun (virus dengue + antibodi) yang menempel pada trombosit dapat terhitung sebagai trombosit normal oleh analis laboratorium. Tetapi trombosit yang terhitung normal itu tidak mempunyai fungsi seperti trombosit normal oleh karena telah tertempeli komplek imun. Sehingga trombosit yang seperti itu tidak dapat melakukan pembekuan atau membuat plug trombosit secara baik. Dan untuk Indonesia pasien dengan trombositopenia selalu harus dianggap dikarenakan infeksi dengue sampai dengan dapat dibuktikan bukan karena infeksi dengue. Hal ini karena Indonesia adalah Negara dengan endemic dengue tertinggi di dunia.

Trombosit yang terhitung 128.000 pada pasien ini, mungkin hanya mempunyai kekuatan yang ekivalen dengan trombosit normal dengan jumlah 20.000 untuk membuat plug trombosit. Mutlak diperlukan normalnya angka APPT dan PT dan dilakukan 1 jam sebelum operasi. Atau bila kesulitan untuk mendapatkan pemeriksaan APPT dan PT, CT dan BT haruslah normal 1 jam sebelum operasi. Pemeriksaan APPT, PT, CT, BT >1 jam sebelum operasi tidak dapat dipakai. Oleh karena pada pasien infeksi dengue, trombosit dapat naik dan turun secara cepat akibat seringnya pada pasien dengue didapatkan antibody trombosit yang dapat pula positif dan negative dengan cepat pula. Di lain pihak gangguan fungsi hatipun, sering terjadi pada pasien yang terinfeksi virus dengue. Dan pada pasien ini GOT/GPT 142/65 (19 Maret 2012, pre-op).Panas dapat tidak terjadi pada pasien yang terinfeksi virus dengue walaupun trombositopenia telah terjadi. Hal ini disebabkan panas tergantung jumlah asam arakhidonat yang dikeluarkan hipotalamus. Bila kerusakan di sirkulasi hanya sedikit maka TNF dan IL1 yang merangsang hipotalamuspun sedikit sehingga panas tidak terjadi.Komplek imun yang dihancurkan di sirkulasipun memudahkan terjadinya DIC. Adanya perdarahan hebat dan trombositopenia hebat setelah operasi dan pasien jatuh dalam keadaan syok jelas disebabkan oleh adanya infeksi dengue pada pasien ini. Karena sebelum operasi tidak ada perdarahan hebat. Trombositopenia sebelum operasi dan buruknya kualitas daripada trombosit sebelum operasi itulah yang menyebabkan terjadinya perdarahan hebat. Nilai kalsium tidak pernah meningkat (walaupun mendapatkan koreksi maksimal)  memperkuat lagi adanya dengue infection dan adanya DIC yang diikuti dengan terjadinya sekunder infeksi dari bacterial.

Saran/sharing.

Semua pasien hamil dengan trombositopoenia jangan dioperasi sebelum konsul dengan spesialis penyakit dalam. Selalu pada pasien hamil dengan trompositopenia baik panas maupun tidak panas, baik dengue blood yang positif maupun negatiF, nilai kalsium, APPT,PT,CT,BT,GOT,GPT,Bilirubin total, urin lengkap harus diperiksa.

Filed under Artikel 35 - Infeksi Dengue Sebagai Salah Satu Sebab Peningkatan Angka Kematian Ibu Hamil di Indonesia : Comments (0) : Jan 14th, 2014