Artikel 49 – Gangguan Fungsi Ginjal, Jantung dan Hati Akibat Komplikasi Infeksi Dengue yang Dilakukan Heparinisasi dan Hemodialisa

Gangguan Fungsi Ginjal, Jantung dan Hati Akibat Komplikasi Infeksi Dengue yang Dilakukan Heparinisasi dan Hemodialisa

Taufiq M. Walya, Ria Bandiarab, Herdiman T. Pohanc, Budi Riyantod

a)Departemen Penyakit Dalam RS. Waled Cirebon, b)Divisi Ginjal Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSHS/FK UNPAD, c)Divisi Penyakit Tropik Infeksi Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUPN CM/FK UI d) Divisi Penyakit Tropik Infeksi Departemen Ilmu Penyakit Dalam RS DR. Karyadi/FK UNDIP

 ABSTRAK

Komplikasi multi organ akibat infeksi Dengue, kadang-kadang ditemukan pada negara-negara hiperendemis Dengue seperti Indonesia. Bila hal itu terjadi, maka kematian pada pasien seperti itu sulit dihindarkan.

Berikut kami laporkan suatu infeksi Dengue dengan komplikasi acute renal failure (CCT 7,24), acute lung oedem et causa STEMI anterior septal (CKMB 85,9 U/L) dan hepatic insufficiency (bilirubin total 3,3 mg/dL).

Pada pasien ini dilakukan hemodialisa, heparinisasi dan pemberian injeksi kortikosteroid dosis tinggi (methylprednisolone 2×250 mg/hari) selama 5 hari. Pasien pulang dalam keadaan baik.

 Keywords: Infeksi Dengue, acute renal failure, creatinine clearance test, acute lung oedem, STEMI, methylprednisolone injeksi dosis tinggi.

 

LATAR BELAKANG MASALAH

Infeksi Dengue masih merupakan penyakit yang banyak terjadi di negeri-negeri tropik seperti Indonesia. Berdasar data kesehatan Indonesia 2016, maka DBD merupakan urutan ke-3 dari 10 penyakit terbanyak yang dirawat di rumah sakit dengan menggunakan JKN pada tahun 2016.  Yaitu setelah diare dan inersia uterus secondary[1]. WHO sendiri menyatakan bahwa angka kematian akibat infeksi Dengue dapat berkisar antara dibawah 1% atau lebih dari 20%, tergantung dari beratnya DBD dan penanganannya[2]. Penyebaran kompleks imun dan gangguan multi organ termasuk juga gangguan renal telah dilaporkan[3,4,5,6]. Prathima, dkk melaporkan dilakukannya tindakan hemodialisa pada pasien acute renal failure, yang sekaligus mengalami gangguan fungsi hati akibat DBD [7]. Tapi belum ada laporan kasus tentang penanganan lebih dari 2 organ termasuk renal failure akibat infeksi Dengue. Dimana pada penanganan acute renal failure nya dilakukan hemodialisa. Yang ada adalah pemantauan perkembangan dari renal failure pada pasien DBD yang dilakukan terapi DBD tetapi tidak dilaporkan apakah dilakukan tindakan hemodialisa atau tidak[6].

Artikel ini melaporkan adanya 3 organ yang terserang infeksi Dengue yaitu terjadinya STEMI, hepatic insufisiensi dan acute renal failure. Dimana pada penanganannya dilakukan heparinisasi untuk jantungnya dan hemodialisa untuk acute renal failure nya.

LAPORAN KASUS

Wanita 59 tahun, berat badan 50 kg, datang ke IGD (18-10-16) dengan keluhan panas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak nafas, nyeri dada yang menyebar ke lengan kiri dan punggung dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh batuk-batuk berdahak putih, mual tetapi tidak muntah-muntah. Sakit pada seluruh badan dan persendian dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Riwayat batuk-batuk lama, penyakit DM, hipertensi dan penyakit sistemik lainnya disangkal. Riwayat perdarahan disangkal.

Pada saat masuk IGD, tensi 90/60, nadi 133x/menit, respirasi 26x/menit, suhu 38,8◦ celcius. Oksigen saturasi 90%. Ptekhiae ditemukan pada lengan dan kaki. Ronkhi basah halus basal +/+. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan hepatomegali ringan dan nyeri tekan epigastrium.  Bak lancar, tidak sakit, warna putih, tidak ada edema tungkai dan asites. Laboratorium menunjukkan: Hb 14,7 gr%, leukosit 6100 /mm3, diff count 0/0/1/93/6/0, hematokrit 38%, trombosit 48.000/mm3, SGOT 130,7 U/L, SGPT 39,8 U/L, bilirubin total 3,3 mg/dL, ureum 161,1 mg/dL, kreatinin 5,87 mg/dL, pada urin terlihat eritrosit 250/ul, leukosit 500/ul, GDS 122 mg%. Albumin 2,86 g/dL, CKMB 85,9 U/L, kolesterol total 159,5 mg/dL, HDL 7,2 mg/dL, LDL 87 mg/dL, trigliserida 308,5 g/dL. Kalium 6,36 mg/dL. IgG antibodi Dengue (+), IgM (-), thorax foto jantung sedikit membesar dan tampak bendungan paru-paru. Gambaran Infiltrat pada paru-paru +. Gambaran EKG terlihat ST elevasi pada led V1 s/d V4 dengan heart rate 140x/menit. Gambaran USG tidak ada pembesaran hati, tidak ada asites, tidak ada nodul, gambaran fatty liver (+), sedikit pembesaran pada ginjal kanan dan terlihat batu kecil. Pada ginjal kiri ukuran normal dan terlihat gambaran seperti batu kecil. Kantung empedu/limpa dalam batas normal.

Dari data-data tersebut diagnosa yang ditegakkan adalah syok kardiogenik, edema paru akut et causa STEMI antero septal dan AKI (Acute Kidney Injury) yang kesemuanya disebabkan oleh infeksi Dengue derajat berat. Dipikirkan juga adanya infeksi sekunder (ISK). Pasien dimasukkan ke ICU. Dalam perkembangannya ureum dan kreatinin pada hari ke-4 perawatan meningkat menjadi 318 mg/dL dan 6,6 mg/dL. Nilai trombosit terendah yang didapatkan adalah 13.000 /dL.

Terapi yang pernah diberikan pada pasiennya adalah Ringer Lactat, hydroxylethyl stratch (widahess), dobutamin injeksi, enoxaparine sodium (lovenox) injeksi, furosemide injeksi, fargoxin injeksi /6jam, metilprednisolon injeksi dosis tinggi, sliding scale gula darah tiap 6 jam, omeprazole injeksi , anti emetik injeksi, koreksi elektrolit imbalance, antibiotik injeksi, aspilet, klapidogrel, nitrat, oksigen, dan hemodialisa cito pada hari ke-4 perawatan.

Pasien pulang pada hari ke-10 perawatan dalam keadaan baik. Pasien tidak pernah kontrol kembali ke poliklinik penyakit dalam dan baru kontrol pada bulan Desember 2016, karena keluhan gastro intestinal. Laboratorium pada saat kontrol itu Hb 10,2, Ht 21, trombosit 239000, leukosit 7,8, MCV/MCH/MCHC 84/28/33 (normal limit), natrium 145, kalium 4,4, CL 124, ureum 18,3, kreatinin 1,32.

DISKUSI

Kejadian adanya renal failure dalam pengertian CCT <60, pada pasien yang terkena infeksi Dengue berdasar nilai kreatinin pada saat masuk rumah sakit adalah 4,04% dari seluruh pasien yang terinfeksi Dengue [6].  Dan dari 4,04% ini, 28,57%nya akan mengalami kematian [6]. Bila CCTnya <15 maka kematiannya sekitar 45% [6]. Sedangkan kematian akibat infeksi Dengue di rumah sakit pada anak-anak (<15 tahun) adalah berkisar antara 0,5-3,5% (data pada orang dewasa belum disepakati[6]. Adanya AKI, pada pasien yang terinfeksi Dengue, berdasarkan hasil kreatinin pada saat masuk RS adalah 35,7% [8]. Dan bila memakai data hasil kreatinin pada saat masuk dan pulang, maka gangguan fungsi ginjal pada pasien yang terinfeksi virus Dengue berkisar 27,1% [6]. Dengan perincian berdasarkan nilai RIFLE adalah Risk 21,6% (CCT 60-89) , Injury 2,9% (CCT 15-59) dan failure adalah 2,6% (CCT <15).

Dengan data di atas terlihat bahwa sebagian besar pasien dengan gangguan fungsi ginjal yang terjadi akibat infeksi virus Dengue, akan sembuh sendiri. Hal ini sesuai dengan apa yang dikatakan Lizarraga dan Ali Nayer[9]. Sedangkan kematian, terutama terjadi bila gangguan fungsi ginjal tersebut telah mencapai nilai CCT<15. Di mana kemungkinannya sekitar 45% [6]. Kematian itu akan bertambah besar pula bila selain menderita renal failure (CCT <15), juga pasien tersebut menderita acute myocard infark. Data di AS tahun 2008 menyebutkan 1 dari 4 kematian di AS disebabkan oleh penyakit jantung [10].

Dengan dasar itu kasus ini adalah kasus yang menarik untuk dilaporkan. Dimana pada kasus ini selain terjadi renal failure dengan CCT <15 juga didapatkan acute myocard infark dan hepatic insufficiency.

Diputuskan untuk dilakukan hemodialisa pada pasien ini setelah didapatkan hasil ureum 318 mg/dL dan kreatinin 6,6 mg/dL (CCT 7,24), kalium 6,04 mg/dL, natrium 138,8 mg/dL, kalsium 8,32 mg/dL, dan nilai trombosit 19.000/mm3, CKMB 11,83 U/L, sedangkan pasien tidak sesak. Tensi 160/90. Formula HD yang diberikan pada pasien ini adalah melakukan tarikan (UFG) 400cc dalam waktu 3 jam dan tanpa heparin. QB 150 dan QD 300, serta pemberian biknat dinaikkan 1 tingkat. Pengaturan yang lain diberikan secara standar. Post HD didapatkan hasil ureum 138,4 mg/dL, kreatinin 2,63 mg/dL, kalium 4,56 mg/dL, natrium 136,4 mg/dL, kalsium 8,49 mg/dL. Tetapi nilai trombosit jatuh 13.000/mm3. Pasien dipulangkan pada hari ke-10 perawatan dalam keadaan baik. Sayangnya pasien baru kontrol ke poli penyakit dalam pada tanggal 22 Desember 2016 dengan hasil laboratorium hb 10.2 g%, Ht 21%, trombosit 239.000/mm3, leukosit 7800/mm3, MCV/MCH/MCHC 84/28/33 (normal limit), natrium 145 mg/dL, kalium 4,4 mg/dL, chloride 124 mg/dL, ureum 18,3 mg/dL, kreatinin 1,32 mg/dL.

Catatan penting lain dari pasien ini adalah pemberian injeksi IV kortikosteroid dosis sangat tinggi (methylprednisolone 500 mg/hari yang diberikan 2x pemberian/ 2×250 mg). Kortikosteroid itu diberikan selama 5 hari. Sedangkan untuk mencegah terjadinya takikardi akibat kortikosteroid dosis tinggi itu dan hiperglikemi maka pada pasien itu diberikan injeksi fargoxin 1 cc/6 jam dan sliding scale gula darah setiap 6 jam.

Secara umum pemberian kortikosteroid dosis tinggi ini, didasarkan untuk mengurangi serangan hebat dari virus Dengue. Tetapi secara khusus ini juga memperlihatkan kemungkinan benarnya teori hipersensitivitas tipe 3 sebagai dasar patogenesis dan patofisiologi DBD seperti yang dikemukakan oleh Waly [11]. Dimana efek dari reaksi hipersenstivitas adalah dimungkinkannya untuk terjadi penyakit lupus nefritis pada orang-orang yang sangat sensitif pada virus Dengue. Atau adanya lupus nefritis seyogianya dipertimbangkan pada pasien ini, betapapun ANA dan Anti Ds DNA tidak diperiksa.

Tabel 1. Perkembangan Nilai Laboratorium:

tabel perkembangan

Gambaran EKG

Gambar 1. Gambaran EKG Saat Masuk

EKG saat masuk

Gambar 2. Gambaran Akhir EKG

EKG Saat Keluar

KESIMPULAN

            Sulit untuk dipungkiri bahwa kasus ini adalah suatu lost case. Bila kasus ini berhasil memberikan hasil yang sangat baik, maka kemungkinan karena pemberian kortikosteroid dosis tinggi pada kasus ini, disamping terapi-terapi lainnya.


DAFTAR PUSTAKA

  1. RSUD dr. H. Soemarmo Sostroatmojo. 10 Penyakit Terbanyak JKN 2016, (https://www.scribd.com/doc/310754455/10-Penyakit-Terbanyak-JKN-2016 diakses pada tanggal 30 Juli 2017)
  2. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. A Joint publication of the WHO and the special programme for research and training in tropical disease, 2009.
  3. Ruangjirachuporn W,et al: Circulating immune complexes in serum from patients with Dengue hemorrhagic fever. Clin. Exp.Immunol.1979;36:46-53.
  4. Gulati S, Maheswari A: A typical Manifestation of Dengue. Tropical Medicine and International Health. Vol 12, no 9, 2007:p.1087-1095.
  5. Teoh SCB, (the eye institute Dengue related ophthalmic complications workgroup) et al: Dengue Chorioretinitis and Dengue-Related Ophthalmic Complications. Dengue Bulletin 2006;30.p.184-190.
  6. Mei Chuan Kuo, Po Liang Lu et al: Impact of Renal Failure on the Outcome of Dengue Viral Infection. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2008 Sep; 3(5): 1350-1356.
  7. Prathima P T et al: Hepatic Dsfunction and Acute Renal Failure Requiring Heamodialysis in Dengue Hemorrhagic Fever-A Rare Complication. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences 2013; Vol2, Issue 26, Juli 1;Page 4725-4728.
  8. Oliveira JFP, Burdmann EA: Dengue-associated acute kidney injury. Clinical Kidney Journal. 2015, vol. 8, no. 6, 681–685.
  9. Lizarraga KJ, Nayer A: Dengue-associated kidney disease. Journal of Nephropathology. 2014; 3(2): 57-62. DOI:10.12860/jnp.2014.13.
  10. Heart Disease Facts and Statistics. U.S. Department of Health and Human Sevice. 2015.
  11. Waly TM. Again Let’s Discuss About DHF Pathogenesis and Pathophysiology. (http://dhf-revolutionafankelijkheid.net/artikel-18-again-lets-discuss-about-dhf-pathogenesis-and-pathophysiology/, diakses pada tanggal 6 Agustus 2017).

Filed under Artikel 49 – Gangguan Fungsi Ginjal Jantung dan Hati Akibat Komplikasi Infeksi Dengue yang Dilakukan Heparinisasi dan Hemodialisa : Comments (0) : Jul 22nd, 2018